TUBERKULOSIS KUTIS

I. DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi granulomatosa kronis yang disebabkan oleh basil mikobakterium tuberkulosis. Tuberkulosis kutis, seperti tuberkulosis paru, biasanya terjadi terutama di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia dan merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, dan terkadang vaksin Bavillus Calmette-Guerin ^7,10

II. EPIDEMIOLOGI

Faktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan, gizi kurang, penggunaan obat-obatan secara intravena, dan status imunodefisiensi^1,2. Penelitian di Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo, skrofuloderma merupakan bentuk yang tersering terdapat (84%), disusul oleh tuberkulosis kutis verukosa (13%), bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. Lupus vulgaris yang dahulu dikatakan tidak terdapat, ternyata ditemukan, meskipun jarang ¹.

1. Penularan

Tuberkulosis kutis dapat ditularkan melalui inhalasi, ingesti, dan inokulasi langsung pada kulit dari sumber infeksi. Selain manusia, sumber infeksi kuman tuberkuloasis adalah anjing, kera, atau kucing.¹⁰

2. Distribusi

Dengan semakin efektifnya pengobatan tuberkulosis sistemik, tuberkuloasis kulit semakin jarang dijumpai. Insidensinya secara pasti tidak diketahui, tetapi data dari beberapa rumah sakit memperkirakan angka antara 1-4%. Di negara-negara Barat, frekuensi terbanyak adalah lupus vulgaris, sedangkan di daerah tropik termasuk Indonesia skrofulderma dan tuberkulosis kutis verukosa merupakan yang paling sering ditemukan. Penyakit ini tidak memandang umur akan tetapi terbanyak terjadi antara dekade 1-2.

III. ETIOLOGI

Penyebab tuberkulosis kutis adalah mikobakterium obligat yang bersifat patogen terhadap manusia: M. tuberkulosis, M. bovis, dan kadang-kadang bisa juga disebabkan oleh Bacillus Calmette-Guerin (BCG) ⁵. Penyebab utama tuberkulosis kutis di Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo (RSCM) ialah Mycobacterium tuberkulosis (jenis human) berjumlah 91,5%, sisanya (8,5%) disebabkan oleh M. atipikal, yang terdiri atas golongan II atau skotokromogen, yakni M. scrofulocaeum (80%) dan golongan IV atau rapid growers (20%). M. bovis dan M. avium belum pernah ditemukan, demikian pula M. atipikal golongan lain ¹.

IV. BAKTERIOLOGI

Mikobakterium tuberkulosis mempunyai sifat-sifat yaitu berbentuk batang, tidak membentuk spora, aerob, tahan asam (1,2), panjang 2-4/µ dan lebar 0,3-1,5/µ, tidak bergerak dan suhu optimal pertumbuhan pada 37ºC ¹. Pemeriksaan bakteriologik terdiri atas 5 macam¹ :

1. Sediaan mikroskopik

Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada pewarnaan dengan Ziehl Neelsen, atau modifikasinya, jika positif kuman tampak berwarna merah pada dasar yang biru. Kalau positif belum berarti kuman tersebut M. tuberkulosis, oleh karena ada kuman lain yang tahan asam, misalnya M. leprae.

2. Kultur

Kultur dilakukan pada media Lowenstein-Jensen, pengeraman pada suhu 37º. Jika positif koloni tumbuh dalam waktu 8 minggu. Kalau hasil kultur positif, berarti pasti kuman tuberkulosis

3. Binatang percobaan

Dipakai marmot, percobaan tersebut memerlukan waktu 2 bulan

4. Tesbiokimia

Ada beberapa macam, misalnya tes niasin dipakai untuk membedakan jenis human dengan yang lain. Jika tes niasin positif berarti jenis human.

5. Percobaan resistensi

V. KLASIFIKASI

Klasifikasi tuberkulosis kutis bermacam-macam. Berikut ini klasifikasi menurut PILLSBURRY dengan sedikit perubahan ¹.

Tabel 1. Klasifikasi Tuberkolusis Kutis

I. Tuberkulosis sejati Pimer : 1. Tuberkolusis chancre 2. Tuberkulosis miliar Sekunder : 3. Lupus vulgaris 4. Tuberkolusis kutis verukosa 5. Skrofulderma 6. Tuberkulosis kutis orifisialis II. Tuberkulid Papular : 1. Tuberkulid papulonekrotik 2. Likhen skrofulosorum Nodular : 3. Eritema induratum (penyakit Bazin)

VI. PATOGENESIS

Bila terjadi infeksi M. tuberculosis, kuman masuk jaringan dan mengadakan multi-plikasi intraseluler. Selanjutnya akan tim­bul reaksi jaringan dengan datangnya lekosit dan sel-sel mononuklear dan akhirnya terbentuk granuloma epiteloid disertai dengan nekrosis kaseasi di tengahnya.

Adanya infeksi M. tuberculosis belum tentu menimbulkan gejala klinik. Bebera­pa faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik adalah: sifat kuman, respons imun tubuh dan cara masuk kuman. Per-bedaan spesies, virulensi. dan jumlah kuman yang masuk akan mempengaruhi gambaran klinik dari tuberkulosis kulit.

Sebagaimana infeksi pada lepra, res­pons imunitas penderita yang berperan pada infeksi M. tuberculosis adalah res­pons imunitas seluler, sedangkan peran antibodi tidak jelas atau tidak memberi-kan imunitas. Imunitas seluler yang baik akan membatasi fokus primer, dan infeksi terhenti tanpa gejala klinik. Jika kurang baik, infeksi akan berkembang menjadi suatu spektrum klinik dan histopatologik (seperti pada lepra) yang dibatasi oleh dua kutub penyakit, yaitu kutub reaktif dan kutub anergik, Jika imunitas penderita baik, multiplikasi kumar. akan terhenti tanpa menimbulkan gejala klinik, atau timbul penyakit klinik yang merupakan kutub reaktif yang ditandai dengan ba-nyaknya sel limfosit-T, granuloma epite­loid dengan nekrosis perkejuan di tengah-nya dan sedikit organisme. Sedangkan jika imunitas jelek akan timbul kutub anergik, ditandai dengan banyaknya orga­nisme, sel makrofag dan sedikit limfosit.

Cara masuknya kuman juga mempe­ngaruhi gejala klinik atau jenis TB kulit. Jika kuman masuk secara eksogen, akan timbul tuberkulosis chancre, tuberkulosis verukosa kutis atau lupus vulgaris. Perluasan kuman secara endogen dapat menyebabkan skrofuloderrna atau tuber­kulosis kutis orifisialis (perluasan lang­sung), lupus vulgaris (secara limfogen) atau tuberkulosis miliaris akut (secara hematogen).

VII. MANIFESTASI KLINIS

Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre)

Kompleks lesi primer meliputi kulit dan nodus limfatikus terutama pada bayi dan anak-anak. Jalan masuk basil tuberkel adalah paru-paru ⁶, luka kecil, kuku yang terbuka, atau luka tusuk ⁴. Afek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding tergaung dan disekitarnya livid. Masa tunas 2-3 minggu, limfangitis dan limfadenitis timbul beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah afek primer, pada waktu tersebut reaksi tuberkulin menjadi positif. Keseluruhannya merupakan kompleks primer. Pada ulkus tersebut dapat terjadi indurasi, karena itu disebut tuberculous chancre. Makin muda usia penderita makin berat gejalanya. Bagian yang sering terkena adalah wajah dan ekstremitas yang berhubungan dengan limphadenopaty regional ⁶. Biasanya ditemukan pada daerah kulit yang mudah terkena trauma ^2,4.

Tuberkulosis kutis miliaris

Tipe ini biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak ⁶ dengan status imunokompromise ². Fokus infeksi terdapat secara khusus pada paru-paru atau selaput otak ². Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. Reaksi terhadap tuberkulin biasanya negatif (anergi). Ruam berupa eritema berbatas tegas, papul, vesikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada umumnya prognosisnya buruk ^1,5

Skrofuloderma
Tuberkulosis kutis murni sekunder yang terjadi secara pekontinuitatum dari jaringan di bawahnya, misalnya kelenjar getah bening, otot dan tulang ³. Skrofuloderma terjadi terutama pada anak-anak ² dan dewasa muda pada bagian kulit yang berada diatas nodus limfatikus dan daerah yang kelihatan tulangnya ⁶. Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan. Dimulai dengan infeksi sebuah kelenjar yang selanjutnya menjadi berkembang menjadi periadenitis. Beberapa kelenjar kemudian dapat meradang, sehingga membentuk suatu kantong kelenjar “klier packet”. Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, mencari jalan keluar dengan menembus kulit diatasnya, dengan demikian terbentuk fistel. Fistel tersebut kian melebar, membentuk ulkus yang mempunyai sifat-sifat khas ³.

Tuberkulosis kutis verukosa

Tipe ini terjadi terutama pada orang dewasa, anak-anak dan individu yang resisten terhadap terjadinya inokulasi eksternal basil tuberkel ^3,6. Infeksi terjadi secara eksogen, jadi kuman masuk ke dalam kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki, tempat yang lebih sering mendapat trauma ^1,3,4. Gambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks ^1,3.

Tuberkulosis kutis gumosa

Tuberkulosis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa infiltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun, kemudian melunak dan bersifat destruktif ¹. Pada awalnya kulit berwarna normal dan lama-kelamaan menjadi merah kebiruan ⁵. Lesi tersebar berbentu makula dan papul berukuran kecil atau lesi berwarna kemerahan. Kadang-kadang vesikuler danterdapat krusta ⁵.

Tuberkulosis kutis orifisialis

Pada umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit tuberkulosa pada organ-organ dalam ². Sesuai dengan namanya maka lokasinya di sekitar orifisium. Pada tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir atau di sekitarnya. Pada tuberkulosis saluran cerna, ulkus dapat ditemukan di sekitar anus. Pada tuberkulosis saluran kemih, ulkus dapat ditemukan di sekitar orifisium uretra eksternum. Ulkus berdinding tergaung, kemerahan, hemoragik, purulen dan sekitarnya livid ^1,5

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris merupakan bentuk yang sering dan mengenai terutama pada bagian yang sering terpapar misalnya pada wajah dan ekstremitas ⁶. Cara infeksi dapat secara endogen atau eksogen. Gambaran klinis yang umum adalah kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour) 1,4,5. Nodus-nodus tersebut berkonfluensi berbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Pada waktu terjadi involusi terbentuk sikatriks. Bila mengenai muka tulang rawan hidung dapat mengalami kerusakan ^1,5. Penyembuhan spontan terjadi perlahan-lahan di suatu tempat, tetapi terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat ke perifer atau serpiginosa ¹.

Lupus milliaris diseminatus fasiel

Mengenai muka, timbulnya secara bergelombang. Ruam berupa papul-papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris ¹.

Tuberkulosis papulonekrotika

Lesi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa yang menderita TB pada bagian tubuh lain. Keadaan ini terjadi karena adanya reaksi alergi terhadap basil tuberkel. Basil menyebar secara hematogen pada orang dengan satus imunitas sedang atau baik, akan tetapi fokus tuberkulosis secara klinis tidak aktif pada saat terjadinya erupsi, dan pasien sedang berada dalam keadaan sehat ⁶. Selain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk papulopustul. Tempat predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan badan ^1,4. Mula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombang, membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan sikatriks., kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama penyakit dapat bertahun-tahun ¹.

Liken skrofulosorum

Lesi biasanya terjadi di daerah leher pada anak yang menderita tuberkulosis tulang atau nodus limfatikus ^1,6. Kelainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau eritematosa. Mula-mula tersusun tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat skuama halus. Tempat predileksi pada dada, perut, punggung dan daerah sacrum. Perjalanan penyakitnya dapat berbulan-bulan dan residif, jika sembuh tidak meninggalkan sikatriks ¹.

Eritema nodusum

Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga dapat memberi gambaran klinis sebagai Eritema Nodusum., yang sering: lepra sebagai eritema nodusum leprosum, reaksi yang terjadi karena Streptococcus B Hemolyticus, alergi obat secara sistemik, dan demam reumatik ¹.

Eritema induratum

Eritema induratum adalah suatu peradangan kronis dari pembuluh darah arteri dan vena bersifat jinak, dan disertai nekrosis lemak ^4,6. Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen. Tempat predileksinya pada daerah fleksor. Terjadi supurasi sehingga terbentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit kronik residif ¹.

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis tuberkulosis kutis didasarkan atas anamnesis riwayat TB, pemeriksaan bakteriologik (untuk menentukan etiologinya), pemeriksaan histopatologik (untuk menegakkan diagnosis), dan tes tuberkulin. Ada juga yang menyebutkan bahwa Reaksi berantai polimerase (polymerase chain reaction) dapat dipakai untuk menentukan etiologi. Tetapi kerugiannya tidak dapat mendeteksi kuman hidup, jadi kultur masih tetap merupakan baku emas^7,12

Tabel 2. Diagnosis banding tuberkulosis kutis

Tuberkulosis chancre	Sindrom Chancriform yaitu syphilis primer dengan disertai chancre, penyakit cat-scratch, sporotrichosis, tularemia, infeksi M. marinum 5.
Tuberkulosis kutis verukosa	Kromomikosis, nevus verukosa, dan frambusis stadium II, veruka vulgaris, infeksi M. marinum, pyoderma, chromomycosis, bromoderma, lichen planus hipertrofik, dermatosis aktinik hipertropik 3,5.
Lupus Vulgaris	Sarkoidosis, lymphocytoma,lymphoma, lupus eritematosus kutaneus kronik, syphilis tersier, leprosy, blastomycosis, leismaniasis lupoid dan pioderma 5.
Scrofuloderma	Aktinomikosis, hidradenitis supurativa, limfopatia venereum, infeksi jamur 3,5.
Tuberkulosis kutis gumosa	Pannikulitis, infeksi jamur infasive, hidradenitis, syphilis tersier.
Tuberkulosis kutis orifisialis	Ulkus aphthous, histoplasmosis, syphilis.

IX. PENGOBATAN

Pada pengobatan TB kutis, khemoterapi merupakan pengobatan pilihan, Pengo­batan tuberkulosis kutis tefdiri atas kom-binasi: INH, rifampisin, ethambutol atau streptomisin. Lama pengobatan paling sedikit 9 bulan. Ada 3 altcrnatif regimen pengobatan jangka pendek, yaitu:

1. INH plus rifampisin setiap hari selama 6 bulan, ditambah ethambutol dan pyrazinamid setiap hari pada 2 bulan pertama.

2. INH plus rifampisin setiap hari selama 6 bulan, ditambah strepromisin dan pyrazinamid setiap hari dalam 2 bulan pertama

3. INH plus rifampisin setiap hari selama 9 bulan ditambah ethambutol setiap hari dalam 2 bulan pertama.

Tabel 3. Obat antituberkulosis yang ada di Indonesia¹

Nama obat	Dosis	Cara pemberian	Efek samping utama
INH	5-10 mg/kg BB per os dosis tunggal	oral	neuritis perifer
Rifampisin	10 mg/kg BB per os dosis tunggal	oral	waktu lambung kosong gangguan hepar
Pirazinamid	20-35 mg/kg BB per os dosis terbagi	oral	gangguan hepar
Etambutol	bulan I/II 25 mg/kg BB per os, berikutnya 15 mg/kg BB dosis tunggal	oral	gangguan Nervous II
Streptomisin	25 mg/kg BB per inj	injeksi	gangguan Nervous VIII

X. PROGNOSIS

Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat seperti yang telah disebutkan, prognosisnya baik.