BAB I
PENDAHULUAN
Hati selain organ terbesar pada tubuh manusia, juga memiliki fungsi metabolisme yang penting bagi kelangsungan hidup setiap sel dalam tubuh. Sehingga dapat kita bayangkan akibat yang akan timbul jika terjadi kerusakan pada hati. Berbagai keadaan patologis dapat menyebabkan gangguan fungsi hati yang berakibat fatal. Salah satu keadaan patologis yang sangat sering terjadi dan menyebabkan terganggunya sebagian besar fungsi hati adalah penyakit sirosis hepatis atau sirosis hati. Sirosis hati adalah suatu penyakit hati menahun berupa kerusakan parenkim difus yang ditandai oleh perubahan sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati yang disebabkan oleh fibrosis difus, penumpukan jeringan ikat kolagen, serta regenerasi nodul hepatosit.1 Proses ini biasanya dimulai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Salah satu komplikasi yang paling serius dan membahayakan hidup pasien sirosis adalah terjadinya pendarahan varises esophageal.
Peningkatan penyakit ini sebagian disebabkan oleh insidensi hepatitis virus yang meningkat, namun yang lebih bermakna agaknya adalah karena asupan alkohol yang sangat meningkat. Alkoholisme merupakan satu-satunya penyebab terpenting sirosis. Sirosis akibat alcohol merupakan penyebab kematian nomor Sembilan pada tahun 1998 di Amerika Serikat dengan jumlah hingga 28.000 kematian. Di seluruh dunia termasuk Indonesia data epidemiologis sirosis hepatis berbeda pada tiap-tiap negara. Insiden sirosis hepatis di China, Srilanka, dan India berkisar antara 4-7 %, Afrika Timur 6,7%, Chili 8,5% dan Amerika Serikat 2-4%. Di Indonesia sendiri belum terdapat data yang dapat merepresentasikan jumlah penderita sirosis hepatis secara akurat. Umumnya angka-angka yang berasal dari rumah-rumah sakit di kita-kota besar di Indonesia memperlihatkan bahwa penderita pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan antara 1,5 sampai 2 : 1. Secara umum diperkirakan angka insiden sirosis hepatis di rumah sakit seluruh Indonesia berkisar antara 0,6-14,5%.
Penyebab sirosis hati beragam. selain disebabkan oleh virus hepatitis B ataupun C, bisa juga di akibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, dan adanya gangguan imunologis. Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ke tiga pada pasien yang berusia 45 - 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Di seluruh dunia sirosis menempati urutan ketujuh penyebab kematian, 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering di temukan dalam ruangan perawatan bagian penyakit dalam.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sirosis Hepatis
2.1.1 Definisi
Sirosis hati adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. Nodul-nodul regenerasi ini dapat berukuran kecil (mikronoduler) dan besar (makronoduler). Sirosis dapat mengganggu sirkulasi darah intra hepatic dan pada kasus yang sangat lanjut menyebabkan kegagalan fungsi hati secara bertahap. Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena adanya perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Gambaran ini terjadi akibat adanya nekrosis dari hepatosit kolapsnya jaringan penyangga, sumbatan pembuluh darah dan regenerasi dan parenkim dari parenkim hati yang tersisa.
2.1.2 Anatomi
Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1.500 gram atau 2% berat badan orang dewasa normal. Hati merupakan organ lunak yang lentur dan tercetak oleh struktur sekitarnya. Hati memiliki permukaan superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan diafragma dan sebagian kubah kiri. Bagian bawah hati berbentuk cekung dan merupakan atap dari ginjal kanan, lambung, pankreas dan usus. Hati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis yang terluhat dari luar. Ligamentum falsiformis berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen. Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan posterior yang melekat langsung pada diafragma. Beberapa ligamentum yang merupakan peritoneum membantu menyokong hati. Di bawah peritoneum terdapat jaringan ikat padat yang disebut kapsula Glisson, yang meliputi permukaan seluruh organ; bagian paling tebal kapsula ini terdapat pada porta hepatis, membentuk rangka untuk cabang vena porta, arteri hepatica, dan saluran empedu. Porta hepatis adalah fisura pada hati, tempat masuknya vena porta dan arteri hepatica serta tempat keluarnya duktus hepatika. Fungsi hati meliputi:
1. Metabolisme untuk lemak.
2. Metabolisme untuk karbohidrat.
3. Pembentukan empedu.
4. Metabolisme untuk garam empedu.
5. Metabolisme untuk bilirubin.
6. Aktivasi hormon dan obat.
7. Terlibat dalam sistem imun.
2.1.3 Epidemiologi
Keseluruhan insiden sirosis di Amerika ditemukan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya terutama penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Di Indonesia sendiri prevalensi sirosis hati belum ada hanya ada laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Sardjito Yogyakarta jumlah pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun berkisar 4,1%. Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai 819 (4 %) dari seluruh pasien di bagian Penyakit Dalam.
2.1.4 Etiologi
Adapun penyebab dari sirosis hepatis dapat dilihat pada tabel 2.1.
Tabel 2.1 Etiologi Sirosis Hati
Penyakit infeksi Bruselosis
Ekinokokus
Skistosomiasis
Toksoplasmosis
Hepatitis virus: B,C,D, Sitomegalovirus
Penyakit keturunan dan metabolik Defisiensi α-1 antripsin
Sindrom fanconi
Galaktosemia
Penyakit gaucher
Penyakit simpanan glikogen
Hemakromatosis
Intoleransi Fluktosa herediter
Tirosinemia herideter
Penyakit wilson
Obat dan toksin Alkohol
Amoidaron
Arsenik
Obstruksi bilier
Penyakit perlemakan hati nonalkoholik
Sirosis bilier primer.
Kolongistis akslerosis primer
Penyebab lain atau tidak terbukti
Penyakit usus inflamasi kronik
Fibrosis kistik
Pintas JeJunoileal
Sarkoidosis.
2.1.5 Klasifikasi
Klasifikasi sirosis hati terdiri atas 4:
1. Klasifikasi Etiologi.
a. Etiologi yang diketahui penyebabnya
1) Hepatitis virus tipe B dan C
2) Alkohol
3) Metabolik
4) Kolestasis kronik/sirosis biliar sekunder intra dan ekstrahepatik
5) Obstruksi aliran vena hepatik, Penyakit Veno oklusif, Sindrom Budd Chiari, perikarditis konstriktiva, payah jantung kanan
6) Gangguan Imonologis, Hepatitis lupoid, Hepatitis kronik aktif.
7) Toksik dan Obat
8) Operasi pintas usus halus pada obesitas
9) Malnutrisi, Infeksi seperti malaria, sistosomiasis
b. Etiologi tanpa diketahui penyebabnya. Sirosis yang tidak diketahui penyebabnya dinamakan sirosis kriptogenik /heterogenous.
2. Klasifikasi Morfologi.
Secara mikroskopik sirosis dibagi atas:
a. Sirosis mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, didalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata tersebut di seluruh lobul. Sirosis mikronodular besar nodulnya sampai 3 mm , sedang sirosis makronodular lebih dari 3 mm. Sirosis mikronodular ada yang berubah menjadi makronodular sehingga dijumpai campuran mikro dan makrronodular.
b. Sirosis makronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, mengandung nodul yangb besarnya juga bervariasi ada nodul besar didalamnya ada daerah yang luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim.
c. Sirosis campuran
Umumnya sirosis hati adalah jenis campuran ini.
3. Klasifikasi fungsional
a. Kompensasi baik (laten, sirosis dini)
b. Dekompensasi (aktif, disertai kegagalan hati dan hipertensi porta)
2.1.6 Patogenesis
Akibat nekrosis sel-sel hati yang meliputi daerah luas menyebabkan terjadinya kolaps lobulus hati dan memacu timbuinya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologi sirosis hati hampir sama atau sama. Septa bisa terbentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan berubah menjadi parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lainnya atau porta dengan sentral (bridging necrosis).
Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai ukuran dan ini menyebabkan distorsi percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran darah porta, dan menimbulkan hipertensi portal. Tahap berikutnya terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktulus, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif.
Fibrogenesis sebenarnya adalah proses penyembuhan hati yang ditandai oleh akumulasi matriks ekstraseluler dengan pembentukan jaringan parut yang membungkus daerah yang mengalami jejas, namun hal ini menyebabkan rusaknya arsitektur hati yang normal. Sel yang mempunyai peran sentral dalam fibrogenesis adalah sel-sel stelate hati (Hepatic Stellate Cell: HSC), yang letaknya di daerah perisinusoid. Pada hati normal HSC hanya mengekspresikan kolagen 1 dalam jumlah sangat sedikit. Sebaliknya HSC yang mengalami aktifasi akibat nekrosis sel hati akan mengalami proliferasi berubah menjadi matriks ekstraseluler dalam jumlah besar.
2.1.7 Diagnosis
Keluhan pasien sirosis Hepatis tergantung pada fase penyakitnya. Gejala kegagalan hati disebabkan karena proses hepatitis kronik yang masih aktif yang berjalan bersamaan dengan sirosis hepatis yang sedang terjadi. Dalam proses penyakit hati yang berlanjut sulit dibedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan permulaan sirosis yang terjadi (sirosis dini).
1. Fase kompensasi sempurna:
Pada fase ini pasien tidak mengeluh sama sekali atau samar-samar dan tidak khas seperti pasien merasa tidak bugar, kelelahan, selera makan menurun, perut kembung, mual, mencret, konstipasi, berat badan menurun, nyeri tumpul atau perasaan berat pada kuadran kanan atas dan lain-lain. Pada beberapa kasus bahkan tidak terdiagnosa selama hidupnya dan baru diketahui sewaktu dilakukan autopsi.
2. Fase dekompensasi:
Pada fase ini sirosis hepatis sudah dapat ditegakkan diagnosanya dengan bantuan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal dengan manifestasi seperti eritema palmaris, spider nevi, vena kolateral pada dinding perut, ikterus, edema pretibial dan ascites.
2.1.8 Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis dari sirosis hepatis merupakan akibat dari dua tipe gangguan fisiologis, yaitu gagal sel hati dan hipertensi portal.
1. Manifestasi gagal hepatoseluler: ikterus; spider nevi; eritema palmaris; kelainan lain akibat hiperestrogenisme antara lain ginekomasti, alopesia daerah pektoralis, aksila dan pubis serta dapat terjadi atropi testis pada laki-laki. Sedangkan pada wanita berupa mengurangnya menstruasi hingga amenore; dan ensefalopati hepatikum hingga koma hepatikum.
2. Manifestasi hipertensi portal: varises esofagus, kolateral dan kaput medusa, splenomegali, asites, dan edema perifer.
Gambar 2.1 Perubahan Hemodinamik pada Sirosis Hati
Pada 70% kasus, hati membesar, teraba dan tidak keras dan memiliki tepi yang tajam, terdapat dominasi lobus kiri. Splenomegali terdapat pada 35%-50% kasus.
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah pada penderita sirosis hati dapat ditemukan Hb yang rendah, anemia (normokrom normositer, hipokrom mikrositer, hipokrom makrositer). Anemia diduga akibat hipersplenisme dengan leukopenia dan trombositopenia. Pemeriksaan kolesterol dilakukan oleh karena kolesterol darah yang rendah mempunyai prognosis yang kurang baik.
b. Kenaikan kadar enzim transaminase (SGOT, SGPT): aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat transaminase (SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tetapi tidak begitu tinggi. AST lebih meningkat dari ALT, namun bila transaminase normal tidak mengenyampingkan adanya sirosis.
c. Alkali fosfatase (ALP) meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali harga batas normal atas.
d. Peningkatan gamma-glutamil transpeptidase (GGT), GGT kadarnya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik. Boleh karena alkohol selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik, juga menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.
e. Bilirubin kadarnya bisa normal pada sirosis hati kompensata dan meningkat pada sirosis yang lanjut.
f. Albumin: albumin diproduksi di hati dan kadarnya akan menurun sesuai dengan perburukan sirosis.
g. Globulin: kadarnya meningkat pada sirosis, terjadi oleh karena adanya pintasan antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid yang selanjutnya menginduksi produksi immunoglobulin.
h. Waktu protrombin: mencerminkan derajat disfungsi sel hati, dan akan memanjang pada sirosis.
i. Natrium serum akan menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas.
j. Gula darah: kadar gula darah pada sirosis akan meningkat oleh karena kemampuan hati membentuk glikogen berkurang.
2. Pemeriksaan Serologi
a. Pemeriksaan marker serologi pertanda virus seperti HbsAg dan HbcAg, dan bila mungkin HBV DNA, HCV RNA adalah penting dalam menentukan etiologi sirosis hati.
b. Pemeriksaan AFP (Alfa Feto Protein) penting dalam menetukan apakah telah terjadi transformasi kearah keganasan. Nilai AFP yang terus naik (>500-1000) mempunyai nilai diagnostik untuk suatu hepatoma / kanker hati primer.
3. Pemeriksaan Penunjang Lainnya.
a. Biopsi hati .
Diagnosis pasti sirosis hati dapat ditegakkan secara mikroskopis dengan melakukan biopsi hati. Dapat dilakukan dengan cara biopsi hati perkutaneus atau biopsi terarah sambil melakukan peritoneoskopi. Biopsi sulit dikerjakan dalam keadaan asites yang banyak dan hati yang mengecil.
b. USG Abdomen
Pada saat ini pemeriksaan USG sudah mulai dilakukan sebagai alat pemeriksaan rutin penyakit hati. Yang dilihat Pada USG antara lain tepi hati, permukaan, pembesaran, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran vena hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu, daerah hipo atau hiperekoik atau adanya SOL (Space Occupying Lesion). Sonografi dapat mendukung obstruktif batu kandung empedu dan saluran empedu.
c. Esofagoskopi
Dengan Esofagoskopi dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi sirosis hati/hipertensi portal. Kelebihan endoskopi ialah dapat melihat langsung sumber perdarahan varises esofagus, tanda-tanda yang mengarah akan kemungkinan terjadinya perdarahan (red color sign) berupa cherry red spot, red whale marking, kemungkinan perdarahan yang lebih besar akan terjadi bila dijumpai tanda diffus redness. Selain tanda tersebut dapat dievaluasi besar dan panjang varises serta kemungkinan perdarahan yang lebih besar.
d. Sidikan Hati
Radionukleid yang disuntikkan secara intravena akan diambil parenkim hati, sel retikuloendotel dan limpa. Bisa dilihat besar dan bentuk hati, limpa, kelainan tumor hati, kista, filling defek. Pada sirosis hati dan kelainan difus parenkim terlihat pengambilan radio nukleid hati secara bertumpuk-tumpuk (patchy) dan difus.
4. Pemeriksaan Cairan Asites
Dilakukan dengan pungsi asites. Melalui pungsi asites dapat dijumpai tanda-tanda infeksi (peritonitis bakterial spontan), sel tumor, perdarahan dan eksudat. Pemeriksaan yang dilakukan terhadap cairan pungsi antara lain pemeriksaan mikroskopis; kultur cairan, dan pemeriksaan kadar protein, amilase dan lipase.
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : I Wayan Ledung
Alamat : Br. Adat Gerak,Banjarangkan
Umur : 70 tahun
Tanggal masuk : 4 Oktober 2010
Keluhan utama :
Perut membesar sejak 17 hari yang lalu sejak masuk rumah sakit dan pembesaranya meningkat dari hari ke hari, dan merasa sensasi penuh di perut. Pasien juga mengeluhkan bengkak di kedua ekstremitas bawahnya. Feses pasien bewarna putih, dan urine berwarna seperti teh. Sebelumnya pasien juga pernah mengeluhkan hematemesis dan melena kurang lebih dua bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Dahulu :
Pasien merupakan peminum alkohol sejak masih muda, memiliki riwayat merokok, riwayat pernah mengalami hematemesis dan melena dua bulan yang lalu
Pemeriksaan Fisik :
Umum : lemah, compos mentis, gizi kurang
BP: 120/70; RR: 20x/mnt; Nadi: 80x/mnt; Suhu: 36,6oC
Mata : Icterus +/+
Abdomen : distensi (+), ascites (+), nyeri (-), caput medusa (-)
Ekstremitas : oedema pada ekstremitas bawah
Pemeriksaan Penunjang dan Rencana Kerja:
Kimia darah : SGOT↑, SGPT↑, GGT↑, ALP↑, Albumin↓, Biilirubin↑
X-ray, USG abdomen, BB@ hari
Pengobatan :
Masuk Rumah sakit, infus NS, Spironolactone, diet rendah garam.
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pasien diduga menderita sirosis hepatis. Pasien mengatakan sebelumnya sering mengkonsumsi akohol sejak muda kurang lebih selama 50 tahun, alkohol yang dikonsumsi berupa arak. hal ini merupakan faktor risiko dari penyakit sirosis hati. Mekanisme dari cedera hati alkaholik belum diketahui secara pasti, diperkirakan mekanismenya sebagai berikut: 1. Hipoksia sentrilobular, metabolisme asetaldehid etanol meningkatkan konsumsi oksigen lobular, terjadi hipoksemia relatif dan cedera sel di daerah yang jauh dari aliran darah yang teroksigenasi (misal daerah perisentral); 2. Infiltrasi/aktvitas neutrofil, terjadi pelepasan chemoattractants neutrofil oleh hepatosit yang memetabolisme etanol. Cedera jaringan dapat terjadi dari neutrofil dan hepatosit yang melepaskkan intermediat oksigen reaktif, protease dan sitokin; 3. Formasi acetaldehyde-protein adducts berperan sebagai neoantigen dan menghasilkan limposit yang tersensitisasi serta antibodi spesifik yang menyerang hepatosit pembawa antigen ini; 4. Pembentukan radikal bebas oleh jalur alternatif dari metabolisme etanol, disebut sistem yang mengoksidasi enzim mikrosomal. Hal ini mengakibatkan terjadinya nekrosis hepatosit. Selain itu asetaldehid kemungkinan mengaktifasi sel stellate. Dalam keadaan normal sel ini berperan dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraseular dan proses degradasi. Hal ini akan mengakibatkan sel stellate akan membentuk kolagen sehingga terjadi fibrosis.
Pasien di atas juga mengeluhkan adanya pembesaran perut (distensi abdomen). Distensi abdomen ini diakibatkan karena adanya ascites. Sirosis hati mengakibatkan vasokontriki dan fibrotisasi sinusoid sehingga terjadi hipertensi porta. Peningkatan resistensi vena porta diimbangi dengan vasodilatasi splanchnic bed oleh vasodiator endogen. Hipertensi porta akan menyebabkan peningkatan tekanan transudasi terutama di sinusoid dan selanjutnya kapiler usus. Transudat terkumpul dalam rongga peritoneum sehingga mengakibatkan asites.
Pada pasien ini juga ditemukan tanda-tanda berupa icterus dan urine yang berwarna seperti teh merupakan gambaran dari adanya peingkatan bilirubin dalam darah. Peningkatan bilirubin ini diakibatkan adanya faktor intrahepatik yaitu sirosis itu sendiri, sehingga mengakibatkan gangguan dari uptake bilirubin dan transport bilirubin. Hal ini mengakibatkan bilirubin akan meningkat di dalam darah.
Pasien juga mengeluhkan mengalami hematemesis dua bulan yang lalu dan melena. Kedua hal ini kemungkinan diakibatkan karena adanya sirosis dan hipertensi portal, sehingga mengakibatkan adanya pembentukan pembuluh-pembuluh kolateral baruuntuk menyampaikan darah yang kaya nutrisi dari saluran gastrointestinal menuju aliran darah sistemik. Pembuluh darah ini sangat rentan untuk terjadinya ruptur yang dimanifestasikan dengan perdarahan dapat berupa hematemesis.
Adapun manajemen dari pasien di atas adalah berpusat pada pengobatan simptomatik. Hal ini diakibatkan karena sirosis hati bersifat irreversible, satu-satunya cara yang dapat dilakukan adalah transplantasi hati. Namun sayangnya hal ini tidak memungkinkan untuk dilakukan di negara kita akibat biaya yang mahal, dan fasilitas yang kurang memadai serta sulitnya untuk menemukan pendonor yang sesuai untuk pasien. Adapun pengobatan yang dilakukan adalah pemberian infus NS, untuk menjaga keseimbangan elektrolit pasien dan untuk mempermudah pemberian pengobatan secara parenteral. Untuk mencegah perkembangan asitesnya maka pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang rendah garam agar tidak memperparah hipertensi portal yang telah terjadi. Selain itu pasien juga diberikan spironolactone yaitu obat diuretik untk hiprtensi portal. Jika ascitesnya bertambah parah pasien juga disarankan untuk dilakukan parasintesis untuk mengambil cairan transudat yang berada di rongga peritoneum.
BAB V
SIMPULAN
5.1 Simpulan
Sirosis hepatis atau sirosis hati merupakan penyakit kronis hati yang disebabkan oleh multifaktorial, primer maupun sekunder. Penyebab primer salah satunya adalah kecenderungan pasien mengonsumsi minuman alkohol dalam jangka waktu yang lama. Penyebab sekundernya di dapat dari penyakit metabolisme baik genetis atau pun non genetis serta oleh karena penyakit infeksi.
Diagnosis pada pasien biasanya dapat dilakukan setelah pasien datang dengan keluhan yang lebih spesifik, seperti pada kasus di atas. Setelah dilakukan anmnesis dan pemeriksaan fisik, dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologi untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Terapi pada sirosis hepatis biasanya simptomatik dilihat dari kerusakan hati yang diakibatkan adalah irreversible sehingga tidak memungkinkan untuk membuat fungsi kerja hati normal kembali kecuali jika dilakukan tranplantasi hati. Pencegahan sirosis hepatis dapat dilakukan dengan mengurangi terpaparnya faktor resiko, salah satunya adalah tidak mengonsumsi minuman beralkohol secara berlebihan dan pola konsumsi dan kegiatan hidup sehat.
Prognosis pasien dengan sirosis hepatis yang sudah terjadi hepatorenal syndrome adalah buruk. Oleh karena itu, terapi sirosis hepatis dengan obat sangatlah hati-hati dan penuh pertimbangan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tarigan P. 2002. Sirosis Hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta: Gaya Baru. Hal. 271-279.
2. Anugerah P. 1998. Sirosis Hati. Dalam Patofisiologi Proses - proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 445-453.
3. Chung R, Daniel KP. 2005. Cirrhosis and It’s Complications. In Harrison's Principles of Internal Medicine. 16thed. New York: McGraw-Hill. Pg. l858-1869.
4. Noer Syaifoellah M. 1990. Sirosis Hati. Dalam: Gastroenterologi Hepatologi. Ed: Sulaiman A. Jakarta: CV. Infomedika. Hal. 314-327.
5. Sherlock S. 2002. Hepatic Cirrhosis. In: Diseases of The Liver and Biliary System. 11thed. London: Blackwell Scientific Publications. Pg. 323-333.
6. Ogilvie A. 2005. Cirrhosis of The Liver. Last updated - 4 January 2005. Available at: http://www.notdoctor.cp.uk/diseases/faets/cirrhosis.htm. Accessed: 8 March 2009.
7. Boedi S. 2004. Liver Cirrhosis. Last updated May 2004. Available at: http://www.kusaeni.com/blog/cirrhosis. Accessed: 8 March 2009.
8. Soemohardjo S dan S Gunawan. Fibrogenesis Pada Sirosis Hati, Prospek Terapi Antifibrotik. Jurnal RSU Mataram, Volume. 1, No.4, Desember 2004. Mataram. Hal. 45-48.
9. Maruli S dan I Dewa Nyoman Wibawa. Patogenesis, Diagnosis dan Penatalaksana Fibrosis Hati. Udayana Journal of Internal Medicine, Vol.5, No.2, Mei 2004. FK.UNUD/RSU Sanglah Denpasar. Hal.148-159.
10. Boedi P. 2001. Pathogenesis and Management of Cirrhosis Ascites. In: Syposium Optimal Management for Complication of Liver Cirrhosis. Surabaya. Hal.1-20.
11. Nurjanah S. Sirosis Hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Edisi keempat. Jakarta; Balai penerbit FKUI; 2006. Hal.445-448.
12. Widjojo, J. Doppler Hepatobilier. Dalam: Ultrasonografi Kedokteran.Bandung; Gemini;2003. Hal.184-201.
13. Brooks, M. The Liver. In: Ultrasonography NICER. Oslo; 1996. p.55-83.
14. Friedman LS. Liver Cirrhosis. In : CDMT 2007. McGraw and Hill : New york.
Selasa, 12 Oktober 2010
GRAWITZ TUMOR
BAB II
TUMOR GRAWITZ
I. DEFINISI
Grawitz tumor adalah tumor ganas pada sel epitel yang berasal dari proliferasi sel-sel tubulus.1 Sel tumor ini berbentuk seperti tali, papilla, tubulus, atau sarang. Sel ini atipikal, polygonal, dan besar karena sel ini terakumulasi glikogen dan lipid sehingga sitoplasma sel terlihat jelas dengan inti tetap berada di tengah sel dan membran sel yang jelas. Beberapa sel tumor mungkin terlihat lebih kecil dengan eosinophilic sitoplasma, sel menyerupai tubular normal. Stroma berkurang tetapi terdapat vaskularisasi. Tumor tumbuh besar sehingga menekan parenkim di sekitarnya menghasilkan sebuah pseudocapsule.1,4
II. ETIOLOGI
Beberapa faktor lingkungan dan genetik telah diteliti sebagai penyebab yang mungkin untuk grawitz tumor, yaitu :2,3
• Karsinoma sel ginjal dapat terjadi seiring pertambahan usia dan lebih sering terjadi pada laki-laki
• Merokok dua kali resikonya untuk mengidap grawitz tumor dan memberikan konstribusi sepertiga dari total kasus yang ada. Perokok yang terpajan kadmium mengalami insiden karsinoma ginjal yang cukup tinggi.
• Obesitas sebagai faktor resiko terutama pada wanita, dimana berat badan yang meningkat memiliki hubungan yang linear dengan peningkatan resiko.
• Hipertensi juga berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal.
• Phenacetin mengandung analgesia dalam jumlah besar mungkin berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal.
• Ada peningkatan kejadian penyakit cystic didapat di ginjal pada pasien yang menjalani dialisis ginjal jangka panjang, hal ini menjadi faktor predisposisi kanker sel ginjal.
• Tuberous sclerosis.
• Transplantasi ginjal : pada penyakit renal cystic yang didapat dengan ginjal asli juga mempengaruhi kanker sel ginjal pada penerima transplantasi ginjal.
• VHL diseases : penyakit keturunan ini juga berhubungan dengan kanker sel ginjal
III. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, kanker ginjal menjadi urutan ke tujuh penyakit terganas pada pria dan urutan ke 12 penyakit terganas pada wanita, mengingat jumlahnya 2,6 % dari total kasus kanker.2 Dengan perbandingan 1,6 : 1 antara pria dan wanita dan sering terjadi pada pasien yang berumur 55-84 tahun. Insidennya meningkat pada usia 40 tahun dan tertinggi pada usia lebih dari 65 tahun. Sekitar 2% dari kasus kanker ginjal yang berhubungan dengan sindrom keturunan. Di Amerika Serikat, 36.160 kasus baru kanker ginjal diperkirakan terjadi pada tahun 2005, banyak yang sedang ditemukan sebelumnya karena ketersediaan luas radiographictesting. Namun demikian, 12.660 kematian dari penyakit ini terjadi pada tahun 2005. Karsinoma sel ginjal ini muncul dari epitel ginjal dan jumlahnya 85% dari kanker ginjal. Seperempat pasien datang dengan penyakit lanjutan, termasuk karsinoma sel ginjal invasif lokal atau metastasis. Selain itu, sepertiga dari pasien yang menjalani reseksi penyakit lokal akan memiliki kekambuhan. Karsinoma sel ginjal lebih sering terjadi pada orang-orang keturunan Eropa Utara (Skandinavia) dan Amerika Utara dibandingkan dengan orang-orang keturunan Asia atau Afrika.3 Di Amerika Serikat, kejadian tersebut telah setara antara kulit putih dan Afrika-Amerika, tapi insiden antara Afrika Amerika meningkat dengan cepat.2,3
IV. PATOLOGI
Tumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Fasia Gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya.3,4
Gambar 1. Patologi Tumor Grawitz
Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis dan perdarahan, sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis sel, yakni: clear cell (30 – 40%), granular (9 – 12%), sarkomatoid, papiler, dan bentuk campuran (Basuki, 2003). Yang paling sering adalah campuran sel jernih, sel bergranula dan sel sarkomatoid (De Jong, 2000). Inti yang kecil menunjukkan sifat ganas tumor. Sitoplasma yang jernih diakibatkan adanya glikogen dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan adanya eosinofilia atau reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita timbul amiloidosis. Secara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa tumor besar yang berbenjol-benjol yang biasanya terdapat pada kutub atas.
Hipernefroma kadang-kadang berbentuk kistik. Hal ini dapat memberikan masalah diagnostik. Tumor biasanya berbatas tegas, tetapi beberapa menembus kapsula ginjal dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik. Perluasan ke dalam vena renalis kadang-kadang dapat dilihat secara makroskopis sekali-sekali terlihat suatu massa tumor padat meluas ke dalam vena kava inferior dan jarang ke dalam atrium kanan.4
V. PATOGENESIS
Grawitz tumor atau sel karsinoma terjadi pada sel epitel ginjal. Tumor ginjal disebabkan oleh faktor sporadic dan faktor herediter, dari kedua faktor tersebut berhubungan dengan perubahan struktur pada lengan pendek kromosum 3 (3p). Penelitian pada keluarga dengan resiko tinggi terjadinya tumor ginjal menunjukan bahwa terjadinya perubahan genetik pada formasi tumor. Terdapat 4 jenis sindrom yaitu : sindrom von Hippel-Lindau (VHL), (2) Papillary renal carcinoma (HPRC), (3) Oncocytoma dan sel karsinoma chromophobe, dan (4) karsinoma pada sel tubulus kolektivus.
Sindrom von Hippel-Lindau (VHL) jarang terjadi dan merupakan autosomal dominan. Gen suppressor tumor VHL mengalami mutasi pada salah satu allelnya, yang menyebabkan terjadinya lesi focal seperti karsinoma pada sel ginjal karena fungsi normal gen VHL tidak teraktivasi. Dalam keadaan normal gen VHL memproduksi protein VHL yang berfungsi sebagai penekan tumor dan menghambat pertumbuhan sel karsinoma gen VHL juga dapat menghambat gen yang menginduksi hypoxia dengan menginduksi terbentuknya protein pada angiogenesis (vascular endothelial growth factor [VEGF]), pertumbuhan sel (transforming growth factor α[TGFα]), pemasukan glukosa (GLUT-1 glucose transporter) dan menjaga keseimbangan asam-basa (carbonic anhydrase IX [CA9]). Pada sindrom VHL, terjadi mutasi gen atau translokasi kromosum 3p pada fragile 3p14. Kehilangan translokasi kromosum 3p menyebabkan produsi protein VHL terhambat. Ketika Protein VHL ini berkurang atau tidak di produksi maka proliferasi sel epitel menjadi tidak terkontrol. Proliferasi sel yang tidak terkontrol memungkinkan perkembangan tumor yang cepat.
Gambar 2. Tahap Perkembangan Tumor Grawitz
Papillary renal carcinoma (HPRC) merupakan sindrom yang dominan terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 5:1. Pada sporadis HPRC terjadi kelainan kromosum 7 yang menyebabkan dupikasi proto onkogen pada 75% kasus. Terdapat dua tipe tumor pada sporadis HPRC yaitu : tipe 1 yang merupakan lesi papil yang dikelilingi oleh sel kecil dengan sitoplasma yang pucat dan tipe 2 merupakan lesi papil yang dikelilingi sel besar dengan sitoplasmanya banyak sel eosinofil. Pada herediter HPRC terjadi pada autosomal dominan yang berhubungan dengan multifocal HPRC. Mutasi terjadi pada kromosum 7 dan encode MET, yang merupakan reseptor tirosin kinase yang normalnya diaktivasi oleh faktor pertumbuhan hepatosit. MET reseptor tirosin kinase mengaktivasi asam aminno yang merupakan cabang mutasi, yang menyebabkan terjadinya transformasi seluler.
Oncocytoma dan sel karsinoma chromophobe merupakan tumor benigna dimana oncytoma berasal dari tipe A intercalated sel dari tubulus kolektivus dan chromophobe berasal dari tipe B intercalated sel. Oncytoma dan chromophobe sering terjadi pada pasien yang menderita sindrom The Birt Hogg Dube(BHD). Pada sindrom BHD terjadi pengkodean protein follicilin, yang merupakan suspek tumor suppressor.
Karsinoma pada sel tubulus kolektivus merupakan jenis tumor yang agresif, karsinoma yang berkembang pada medulla ginjal yang berhubungan dengan sickle sel. Tubulus kolektivus hamper sama dengan sel karsinoma transisional dari urothelium.3,6
VI. MANIFESTASI KLINIS
Pada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. Sedangkan pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. Adapun gejala yang paling banyak ditemukan adalah hematuria (adanya darah di dalam air kemih). Hematuria bisa diketahui dari air kemih yang tampak kemerahan atau diketahui melalui analisa air kemih. Selain itu, juga terjadi tekanan darah tinggi terjadi akibat tidak adekuatnya aliran darah ke beberapa bagian atau seluruh ginjal, sehingga memicu dilepaskannya zat kimia pembawa pesan untuk meningkatkan tekanan darah. Polisitemia sekunder terjadi akibat tingginya kadar hormon eritropoietin, yang merangsang sumsum tulang untuk meningkatkan pembentukan sel darah merah.
Gejala lainnya yang mungkin terjadi:
1. nyeri pada sisi ginjal yang terkena
2. penurunan berat badan
3. kelelahan
4. demam yang hilang-timbul.
Gejala-gejala lainnya adalah anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral. Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Untuk mengetahui tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar, kita harus menemukan tanda-tanda dari sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.6
VII. DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan beberapa pemeriksaan seperti urografi intravena, USG, CT scan. Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan, kanker ginjal dapat ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. Selain itu MRI juga bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. Jika tumornya berupa kista, bisa diambil contoh cairan untuk dilakukan analisa.
Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. Pemeriksaan lain untuk penegakan diagnosis adalah pemeriksaan PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik
Apabila diagnosis telah ditegakkan, ada yang perlu diperhatikan adalah pembagian stadium. Pembagian stadium dari tumor Grawitz (menurut Robson) ini dibagi menjadi beberapa stadium yaitu:
1. Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh
2. Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh
3. Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena kava atau limfonodi regional. Stadium tiga ini dibagi lagi menjadi menjadi beberapa kelas :
a. IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalis
b. IIIB : kelenjar limfe regional
c. IIIC : pembuluh darah local
4. Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya/ metastasis jauh (usus). Stadium empat ini juga dibagi lagi menjadi :
a. IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenal
b. IVB : metastasis jauh (Basuki, 2003).
Sedangkan pembagian yang mengacu kepada TNM pada Tumor Grawitz adalah3,4,5:
1. Tumor primer ( T )
a. T1 Terbatas pada ginjal <2,5>2,5 cm
b. T3 Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerota
c. T3a Masuk adren atau jaringan perinefrik
d. T3b Masuk v.renalis/ v.kava
e. T4 Menembus fasia Gerota
2. Node Kelenjar regional/ hilus, para aorta, para kava ( N )
a. N0 Tidak ada penyebaran
b. N1 Kelenjar tunggal >5 cm
VIII. PENATALAKSANAAN
Pasien dengan kanker ginjal dapat diterapi dengan cara operasi, arterial embolisasi, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. Beberapa juga dengan terapi kombinasi. 3,4,5,6
1). Operasi
Tindakan operasi merupakan perawatan yang paling umum untuk kanker ginjal disebut juga terapi lokal. Suatu operasi untuk mengangkat ginjal disebut suatu nephrectomy. Ada beberapa tipe dari nephrectomy. Tipe tersebut tergantung pada stadium tumor.:
• Radical nephrectomy: Merupakan terapi pilihan apabila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Ahli bedah mengangkat seluruh ginjal bersama dengan kelenjar adrenal dan beberapa jaringan sekitar ginjal. Beberapa simpul-simpul getah bening di area itu juga diangkat.
• Simple nephrectomy: suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian ginjal saja. Beberapa pasien dengan kanker ginjal stadium I merupakan indikasi simple nephrectomy.
• Partial nephrectomy: Suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian dari ginjal yang mengandung tumor. Jenis tipe operasi ini digunakan pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal, atau ketika kanker mempengaruhi kedua ginjal.
2). Arterial embolization
Arterial embolization adalah suatu tipe terapi lokal yang menyusutkan tumor. Terapi ini biasanya dilakukan sebelum operasi untuk memudahkan operasi. Ketika operasi tidak mungkin dilakukan, embolization digunakan untuk membantu menghilangkan gejala-gejala dari kanker ginjal.
Dokter memasukan suatu tabung yang sempit (kateter) kedalam suatu pembuluh darah di kaki. Tabung dilewatkan keatas sampai pada pembuluh besar utama (arteri ginjal) yang menyediakan darah pada ginjal. Dokter menyuntikan suatu senyawa kedalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah kedalam ginjal untuk mencegah tumor bermetastasis.
3). Terapi Radiasi
Terapi radiasi (radioterapi) adalah tipe yang lain dari terapi lokal. Terapi ini menggunakan sinar bertenaga tinggi untuk membunuh dan mempengaruhi sel-sel kanker hanya di area yang dirawat.
4). Terapi Biologi
Terapi biologi adalah tipe dari terapi sistemik. Terapi ini menggunakan senyawa-senyawa yang berjalan melalui aliran darah, mencapai dan mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Terapi biologi menggunakan kemampuan alamiah tubuh (sistim imun) untuk melawan kanker.
Pada pasien-pasien dengan kanker ginjal yang metastatis, dokter menyarankan interferon alpha atau interleukin-2 (IL-2 atau aldesleukin).
5). Kemoterapi
Kemoterapi juga adalah suatu tipe dari terapi sistemik. Obat-obat antikanker pada kemoterapi memasuki aliran darah dan beredar ke seluruh tubuh. Meskipun obat-obat anti kanker ini mempunyai banyak manfaat untuk mengobati kanker-kanker yang lain, obat ini kurang efektif pada kanker ginjal. Saat ini, para dokter masih mempelajari obat-obat dengan kombinasi baru yang terbukti lebih bermanfaat.
IX. PENCEGAHAN
Kanker ginjal berkembang paling sering pada orang-orang yang berumur 40 tahun keatas, namun tidak seorang pun mengetahui penyebab pasti dari penyakit ini. Penelitian menunjukan bahwa orang dengan faktor-faktor risiko tertentu lebih mudah terkena kanker ginjal daripada yang tidak. Faktor-faktor risiko yang berikut untuk kanker ginjal:
• Merokok
• Kegemukan
• Tekanan darah tinggi
• Dialysis jangka panjang
• Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome
• Pekerjaan
Melalui faktor resiko tersebut kita dapat mengetahui bagaimana cara pencegahan Grawitz tumor ini. Walaupun ada resiko yang tidak dapat kita cegah, namun ada resiko juga yang dapat kita kurangi. Salah satunya dengan gaya hidup, baik pola makan dan pola pikir.
X. PROGNOSIS
Jika kanker belum bermetastasis, maka pengangkatan ginjal dan kelenjar getah bening yang terkena dapat memberikan peluang sembuh yang besar.
Namun, apabila kanker telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapai vena kava, tetapi belum menyebar sisi yang lebih dalam, maka tindakan pembedahan masih bisa memberikan harapan untuk sembuh. Tetapi kanker ginjal cenderung menyebar dengan cepat, terutama ke paru-paru. Sedangkan, apabila kanker telah menyebar ke tempat yang jauh lebih dalam maka prognosisnya buruk karena tidak dapat diobati dengan penyinaran, kemoterapi maupun hormon.3
Pada penderita tanpa disertai metastasis kemungkinan hidup 5 tahun dapat mencapai 70%. Keadaan ini bisa memburuk 15 – 20% apabila vena renalis ikut terkena atau ditemukan perluasan ke dalam jaringan lemak perinefrik. Stadium perkembangan, derajat penyebaran dan derajat keganasan menentukan prognosis.4,5
DAFTAR PUSTAKA
1. Romana. Atlas of Pathology ed.2. Available at: http://www.pathologyatlas.ro/renal-cell-carcinoma-grawitz-tumor-kidney-pathology.php (akses : 6 juni 2010)
2. Sachdeva, Kush. Renal Cell Carcinoma. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/281340-overview (akses : 6 juni 2010)
3. Cohen Herbert T, McGovern Francis J. Renal Cell Carcinoma. N Engl J Med, 2005 ; 353:2477-90
4. Kumar V, Cotran R.S, dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbin . Edisi 7. Jakarta: EGC.
5. Fahmi, Raden. Kanker Ginjal. 2010. http://forum.um.ac.id. (Akses 5 Juni 2010)
6. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC.
TUMOR GRAWITZ
I. DEFINISI
Grawitz tumor adalah tumor ganas pada sel epitel yang berasal dari proliferasi sel-sel tubulus.1 Sel tumor ini berbentuk seperti tali, papilla, tubulus, atau sarang. Sel ini atipikal, polygonal, dan besar karena sel ini terakumulasi glikogen dan lipid sehingga sitoplasma sel terlihat jelas dengan inti tetap berada di tengah sel dan membran sel yang jelas. Beberapa sel tumor mungkin terlihat lebih kecil dengan eosinophilic sitoplasma, sel menyerupai tubular normal. Stroma berkurang tetapi terdapat vaskularisasi. Tumor tumbuh besar sehingga menekan parenkim di sekitarnya menghasilkan sebuah pseudocapsule.1,4
II. ETIOLOGI
Beberapa faktor lingkungan dan genetik telah diteliti sebagai penyebab yang mungkin untuk grawitz tumor, yaitu :2,3
• Karsinoma sel ginjal dapat terjadi seiring pertambahan usia dan lebih sering terjadi pada laki-laki
• Merokok dua kali resikonya untuk mengidap grawitz tumor dan memberikan konstribusi sepertiga dari total kasus yang ada. Perokok yang terpajan kadmium mengalami insiden karsinoma ginjal yang cukup tinggi.
• Obesitas sebagai faktor resiko terutama pada wanita, dimana berat badan yang meningkat memiliki hubungan yang linear dengan peningkatan resiko.
• Hipertensi juga berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal.
• Phenacetin mengandung analgesia dalam jumlah besar mungkin berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal.
• Ada peningkatan kejadian penyakit cystic didapat di ginjal pada pasien yang menjalani dialisis ginjal jangka panjang, hal ini menjadi faktor predisposisi kanker sel ginjal.
• Tuberous sclerosis.
• Transplantasi ginjal : pada penyakit renal cystic yang didapat dengan ginjal asli juga mempengaruhi kanker sel ginjal pada penerima transplantasi ginjal.
• VHL diseases : penyakit keturunan ini juga berhubungan dengan kanker sel ginjal
III. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, kanker ginjal menjadi urutan ke tujuh penyakit terganas pada pria dan urutan ke 12 penyakit terganas pada wanita, mengingat jumlahnya 2,6 % dari total kasus kanker.2 Dengan perbandingan 1,6 : 1 antara pria dan wanita dan sering terjadi pada pasien yang berumur 55-84 tahun. Insidennya meningkat pada usia 40 tahun dan tertinggi pada usia lebih dari 65 tahun. Sekitar 2% dari kasus kanker ginjal yang berhubungan dengan sindrom keturunan. Di Amerika Serikat, 36.160 kasus baru kanker ginjal diperkirakan terjadi pada tahun 2005, banyak yang sedang ditemukan sebelumnya karena ketersediaan luas radiographictesting. Namun demikian, 12.660 kematian dari penyakit ini terjadi pada tahun 2005. Karsinoma sel ginjal ini muncul dari epitel ginjal dan jumlahnya 85% dari kanker ginjal. Seperempat pasien datang dengan penyakit lanjutan, termasuk karsinoma sel ginjal invasif lokal atau metastasis. Selain itu, sepertiga dari pasien yang menjalani reseksi penyakit lokal akan memiliki kekambuhan. Karsinoma sel ginjal lebih sering terjadi pada orang-orang keturunan Eropa Utara (Skandinavia) dan Amerika Utara dibandingkan dengan orang-orang keturunan Asia atau Afrika.3 Di Amerika Serikat, kejadian tersebut telah setara antara kulit putih dan Afrika-Amerika, tapi insiden antara Afrika Amerika meningkat dengan cepat.2,3
IV. PATOLOGI
Tumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Fasia Gerota merupakan barier yang menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya.3,4
Gambar 1. Patologi Tumor Grawitz
Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis dan perdarahan, sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis sel, yakni: clear cell (30 – 40%), granular (9 – 12%), sarkomatoid, papiler, dan bentuk campuran (Basuki, 2003). Yang paling sering adalah campuran sel jernih, sel bergranula dan sel sarkomatoid (De Jong, 2000). Inti yang kecil menunjukkan sifat ganas tumor. Sitoplasma yang jernih diakibatkan adanya glikogen dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan adanya eosinofilia atau reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita timbul amiloidosis. Secara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa tumor besar yang berbenjol-benjol yang biasanya terdapat pada kutub atas.
Hipernefroma kadang-kadang berbentuk kistik. Hal ini dapat memberikan masalah diagnostik. Tumor biasanya berbatas tegas, tetapi beberapa menembus kapsula ginjal dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik. Perluasan ke dalam vena renalis kadang-kadang dapat dilihat secara makroskopis sekali-sekali terlihat suatu massa tumor padat meluas ke dalam vena kava inferior dan jarang ke dalam atrium kanan.4
V. PATOGENESIS
Grawitz tumor atau sel karsinoma terjadi pada sel epitel ginjal. Tumor ginjal disebabkan oleh faktor sporadic dan faktor herediter, dari kedua faktor tersebut berhubungan dengan perubahan struktur pada lengan pendek kromosum 3 (3p). Penelitian pada keluarga dengan resiko tinggi terjadinya tumor ginjal menunjukan bahwa terjadinya perubahan genetik pada formasi tumor. Terdapat 4 jenis sindrom yaitu : sindrom von Hippel-Lindau (VHL), (2) Papillary renal carcinoma (HPRC), (3) Oncocytoma dan sel karsinoma chromophobe, dan (4) karsinoma pada sel tubulus kolektivus.
Sindrom von Hippel-Lindau (VHL) jarang terjadi dan merupakan autosomal dominan. Gen suppressor tumor VHL mengalami mutasi pada salah satu allelnya, yang menyebabkan terjadinya lesi focal seperti karsinoma pada sel ginjal karena fungsi normal gen VHL tidak teraktivasi. Dalam keadaan normal gen VHL memproduksi protein VHL yang berfungsi sebagai penekan tumor dan menghambat pertumbuhan sel karsinoma gen VHL juga dapat menghambat gen yang menginduksi hypoxia dengan menginduksi terbentuknya protein pada angiogenesis (vascular endothelial growth factor [VEGF]), pertumbuhan sel (transforming growth factor α[TGFα]), pemasukan glukosa (GLUT-1 glucose transporter) dan menjaga keseimbangan asam-basa (carbonic anhydrase IX [CA9]). Pada sindrom VHL, terjadi mutasi gen atau translokasi kromosum 3p pada fragile 3p14. Kehilangan translokasi kromosum 3p menyebabkan produsi protein VHL terhambat. Ketika Protein VHL ini berkurang atau tidak di produksi maka proliferasi sel epitel menjadi tidak terkontrol. Proliferasi sel yang tidak terkontrol memungkinkan perkembangan tumor yang cepat.
Gambar 2. Tahap Perkembangan Tumor Grawitz
Papillary renal carcinoma (HPRC) merupakan sindrom yang dominan terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 5:1. Pada sporadis HPRC terjadi kelainan kromosum 7 yang menyebabkan dupikasi proto onkogen pada 75% kasus. Terdapat dua tipe tumor pada sporadis HPRC yaitu : tipe 1 yang merupakan lesi papil yang dikelilingi oleh sel kecil dengan sitoplasma yang pucat dan tipe 2 merupakan lesi papil yang dikelilingi sel besar dengan sitoplasmanya banyak sel eosinofil. Pada herediter HPRC terjadi pada autosomal dominan yang berhubungan dengan multifocal HPRC. Mutasi terjadi pada kromosum 7 dan encode MET, yang merupakan reseptor tirosin kinase yang normalnya diaktivasi oleh faktor pertumbuhan hepatosit. MET reseptor tirosin kinase mengaktivasi asam aminno yang merupakan cabang mutasi, yang menyebabkan terjadinya transformasi seluler.
Oncocytoma dan sel karsinoma chromophobe merupakan tumor benigna dimana oncytoma berasal dari tipe A intercalated sel dari tubulus kolektivus dan chromophobe berasal dari tipe B intercalated sel. Oncytoma dan chromophobe sering terjadi pada pasien yang menderita sindrom The Birt Hogg Dube(BHD). Pada sindrom BHD terjadi pengkodean protein follicilin, yang merupakan suspek tumor suppressor.
Karsinoma pada sel tubulus kolektivus merupakan jenis tumor yang agresif, karsinoma yang berkembang pada medulla ginjal yang berhubungan dengan sickle sel. Tubulus kolektivus hamper sama dengan sel karsinoma transisional dari urothelium.3,6
VI. MANIFESTASI KLINIS
Pada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. Sedangkan pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. Adapun gejala yang paling banyak ditemukan adalah hematuria (adanya darah di dalam air kemih). Hematuria bisa diketahui dari air kemih yang tampak kemerahan atau diketahui melalui analisa air kemih. Selain itu, juga terjadi tekanan darah tinggi terjadi akibat tidak adekuatnya aliran darah ke beberapa bagian atau seluruh ginjal, sehingga memicu dilepaskannya zat kimia pembawa pesan untuk meningkatkan tekanan darah. Polisitemia sekunder terjadi akibat tingginya kadar hormon eritropoietin, yang merangsang sumsum tulang untuk meningkatkan pembentukan sel darah merah.
Gejala lainnya yang mungkin terjadi:
1. nyeri pada sisi ginjal yang terkena
2. penurunan berat badan
3. kelelahan
4. demam yang hilang-timbul.
Gejala-gejala lainnya adalah anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral. Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Untuk mengetahui tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar, kita harus menemukan tanda-tanda dari sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.6
VII. DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan beberapa pemeriksaan seperti urografi intravena, USG, CT scan. Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan, kanker ginjal dapat ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. Selain itu MRI juga bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. Jika tumornya berupa kista, bisa diambil contoh cairan untuk dilakukan analisa.
Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. Pemeriksaan lain untuk penegakan diagnosis adalah pemeriksaan PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik
Apabila diagnosis telah ditegakkan, ada yang perlu diperhatikan adalah pembagian stadium. Pembagian stadium dari tumor Grawitz (menurut Robson) ini dibagi menjadi beberapa stadium yaitu:
1. Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh
2. Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh
3. Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena kava atau limfonodi regional. Stadium tiga ini dibagi lagi menjadi menjadi beberapa kelas :
a. IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalis
b. IIIB : kelenjar limfe regional
c. IIIC : pembuluh darah local
4. Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya/ metastasis jauh (usus). Stadium empat ini juga dibagi lagi menjadi :
a. IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenal
b. IVB : metastasis jauh (Basuki, 2003).
Sedangkan pembagian yang mengacu kepada TNM pada Tumor Grawitz adalah3,4,5:
1. Tumor primer ( T )
a. T1 Terbatas pada ginjal <2,5>2,5 cm
b. T3 Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerota
c. T3a Masuk adren atau jaringan perinefrik
d. T3b Masuk v.renalis/ v.kava
e. T4 Menembus fasia Gerota
2. Node Kelenjar regional/ hilus, para aorta, para kava ( N )
a. N0 Tidak ada penyebaran
b. N1 Kelenjar tunggal >5 cm
VIII. PENATALAKSANAAN
Pasien dengan kanker ginjal dapat diterapi dengan cara operasi, arterial embolisasi, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. Beberapa juga dengan terapi kombinasi. 3,4,5,6
1). Operasi
Tindakan operasi merupakan perawatan yang paling umum untuk kanker ginjal disebut juga terapi lokal. Suatu operasi untuk mengangkat ginjal disebut suatu nephrectomy. Ada beberapa tipe dari nephrectomy. Tipe tersebut tergantung pada stadium tumor.:
• Radical nephrectomy: Merupakan terapi pilihan apabila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Ahli bedah mengangkat seluruh ginjal bersama dengan kelenjar adrenal dan beberapa jaringan sekitar ginjal. Beberapa simpul-simpul getah bening di area itu juga diangkat.
• Simple nephrectomy: suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian ginjal saja. Beberapa pasien dengan kanker ginjal stadium I merupakan indikasi simple nephrectomy.
• Partial nephrectomy: Suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian dari ginjal yang mengandung tumor. Jenis tipe operasi ini digunakan pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal, atau ketika kanker mempengaruhi kedua ginjal.
2). Arterial embolization
Arterial embolization adalah suatu tipe terapi lokal yang menyusutkan tumor. Terapi ini biasanya dilakukan sebelum operasi untuk memudahkan operasi. Ketika operasi tidak mungkin dilakukan, embolization digunakan untuk membantu menghilangkan gejala-gejala dari kanker ginjal.
Dokter memasukan suatu tabung yang sempit (kateter) kedalam suatu pembuluh darah di kaki. Tabung dilewatkan keatas sampai pada pembuluh besar utama (arteri ginjal) yang menyediakan darah pada ginjal. Dokter menyuntikan suatu senyawa kedalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah kedalam ginjal untuk mencegah tumor bermetastasis.
3). Terapi Radiasi
Terapi radiasi (radioterapi) adalah tipe yang lain dari terapi lokal. Terapi ini menggunakan sinar bertenaga tinggi untuk membunuh dan mempengaruhi sel-sel kanker hanya di area yang dirawat.
4). Terapi Biologi
Terapi biologi adalah tipe dari terapi sistemik. Terapi ini menggunakan senyawa-senyawa yang berjalan melalui aliran darah, mencapai dan mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Terapi biologi menggunakan kemampuan alamiah tubuh (sistim imun) untuk melawan kanker.
Pada pasien-pasien dengan kanker ginjal yang metastatis, dokter menyarankan interferon alpha atau interleukin-2 (IL-2 atau aldesleukin).
5). Kemoterapi
Kemoterapi juga adalah suatu tipe dari terapi sistemik. Obat-obat antikanker pada kemoterapi memasuki aliran darah dan beredar ke seluruh tubuh. Meskipun obat-obat anti kanker ini mempunyai banyak manfaat untuk mengobati kanker-kanker yang lain, obat ini kurang efektif pada kanker ginjal. Saat ini, para dokter masih mempelajari obat-obat dengan kombinasi baru yang terbukti lebih bermanfaat.
IX. PENCEGAHAN
Kanker ginjal berkembang paling sering pada orang-orang yang berumur 40 tahun keatas, namun tidak seorang pun mengetahui penyebab pasti dari penyakit ini. Penelitian menunjukan bahwa orang dengan faktor-faktor risiko tertentu lebih mudah terkena kanker ginjal daripada yang tidak. Faktor-faktor risiko yang berikut untuk kanker ginjal:
• Merokok
• Kegemukan
• Tekanan darah tinggi
• Dialysis jangka panjang
• Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome
• Pekerjaan
Melalui faktor resiko tersebut kita dapat mengetahui bagaimana cara pencegahan Grawitz tumor ini. Walaupun ada resiko yang tidak dapat kita cegah, namun ada resiko juga yang dapat kita kurangi. Salah satunya dengan gaya hidup, baik pola makan dan pola pikir.
X. PROGNOSIS
Jika kanker belum bermetastasis, maka pengangkatan ginjal dan kelenjar getah bening yang terkena dapat memberikan peluang sembuh yang besar.
Namun, apabila kanker telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapai vena kava, tetapi belum menyebar sisi yang lebih dalam, maka tindakan pembedahan masih bisa memberikan harapan untuk sembuh. Tetapi kanker ginjal cenderung menyebar dengan cepat, terutama ke paru-paru. Sedangkan, apabila kanker telah menyebar ke tempat yang jauh lebih dalam maka prognosisnya buruk karena tidak dapat diobati dengan penyinaran, kemoterapi maupun hormon.3
Pada penderita tanpa disertai metastasis kemungkinan hidup 5 tahun dapat mencapai 70%. Keadaan ini bisa memburuk 15 – 20% apabila vena renalis ikut terkena atau ditemukan perluasan ke dalam jaringan lemak perinefrik. Stadium perkembangan, derajat penyebaran dan derajat keganasan menentukan prognosis.4,5
DAFTAR PUSTAKA
1. Romana. Atlas of Pathology ed.2. Available at: http://www.pathologyatlas.ro/renal-cell-carcinoma-grawitz-tumor-kidney-pathology.php (akses : 6 juni 2010)
2. Sachdeva, Kush. Renal Cell Carcinoma. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/281340-overview (akses : 6 juni 2010)
3. Cohen Herbert T, McGovern Francis J. Renal Cell Carcinoma. N Engl J Med, 2005 ; 353:2477-90
4. Kumar V, Cotran R.S, dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbin . Edisi 7. Jakarta: EGC.
5. Fahmi, Raden. Kanker Ginjal. 2010. http://forum.um.ac.id. (Akses 5 Juni 2010)
6. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC.
CA MAMMAE (KANKER PAYUDARA)
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang paling sering ditemukan pada kaum wanita dan merupakan masalah kesehatan dunia. Menurut Cancer Statistics 2006, insiden kanker pada wanita meningkat 0,4% setiap tahun sejak tahun 1987 sampai tahun 2000 dengan tiga jenis kanker terbanyak yaitu kanker payudara, kanker paru, dan kanker colorectal. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 – 30 bulan.
Ada beberapa jenis kanker payudara menurut histologisnya seperti invasive ductal carcinoma, ductal carcinoma insitu, invasive lobular carcinoma, adenocarcinoma, inflammatory carcinoma, medullary carcinoma, mucinous carcinoma, dan tubular carcinoma. Kelenjar payudara invasif pada saluran susu (invasive ductal carcinoma) adalah jenis kanker payudara yang paling umum dan sering ditemukan, hampir 50% dari keseluruhan kasus kanker payudara.
Sejumlah studi memperlihatkan bahwa deteksi kanker payudara dan serta terapi dini dapat meningkatkan harapan hidup dan memberikan pilihan terapi lebih banyak pada pasien. Diperkirakan 95% wanita yang terdiagnosis pada tahap awal kanker payudara dapat bertahan hidup lebih dari lima tahun setelah diagnosis sehingga banyak dokter yang merekomendasikan agar para wanita menjalani ‘SADARI’ (periksa payudara sendiri – saat menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Selain pemeriksaan fisik dan SADARI, pemeriksaan imaging dan biopsy juga bisa dilakukan untuk screening maupun diagnosis pasien.
Pencegahan bisa dilakukan dengan melakukan gaya hidup sehat atau olahraga teratur. Akan tetapi ada beberapa faktor resiko seperti genetik yang susah dihindari. Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya (paliatif).
BAB II
KANKER PAYUDARA INVASIF PADA SALURAN SUSU
(INVASIVE DUCTAL CARCINOMA)
I. DEFINISI
Kanker payudara adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif dan dapat bermetastase (Reksoprodjo, 1995). Invasive Ductal Carcinoma, juga dikenal sebagai IDC atau Infiltrating Ductal Carcinoma atau Carcinoma of No Special Type (NST) atau Not Otherwise Specified (NOS), merupakan kanker payudara yang paling umum terjadi. IDC berawal dari saluran susu dan menyerang jaringan payudara di sekitarnya. Jika tidak ditangani pada stadium awal, IDC dapat menjalar ke bagian tubuh lain melalui system aliran darah dan limfatik.1,2
II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Sebab keganasan pada kanker ini masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor hormonal dan genetik. Meskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi1,2,3,7:
1.Wanita resiko tinggi dari pada pria (99:1)
2.Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3.Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan
4.Riwayat meanstrual:
-early menarche (sebelum 12 thun)
-Late menopouse (setelah 50 th)
5.Riwayat kesehatan: Pernah mengalami / sedang menderita otipical hiperplasia atau benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.
6.Menikah tapi tidak melahirkan anak
7.Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 35 tahun.
8.Tidak menyusui
9.Menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen
10.Mengalami trauma berulang kali pada payudara
11.Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen
12.Obesitas
13.Gaya hidup: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol berlebihan (minum 2x sehari), merokok.
14.Stres hebat.
III. EPIDEMIOLOGI
Di negara maju, kanker payudara merupkan kanker terbanyak pada tahun 2006, sebanyak 32% dari seluruh kanker pada wanita. Angka insiden tertinggi terdapat di Amerika Serikat yaitu 87.1 per 100.000 penduduk. Sedangkan insiden rendah (kurang dari 30 per 100.000 penduduk) didapatkan di sub-sahara Afrika. Demikian pula di Bali, jumlah kasusnya meningkat dan menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker serviks dan cenderung bergeser ke arah yang lebih muda. Sedangkan, untuk angka insiden kanker payudara jenis IDC (Invasive Ductal Carcinoma) terjadi 65%-80% dari seluruh kejadian kanker payudara2,3.
IV. PATOLOGI ANATOMI
Patologi anatomi atau kelainan anatomi payudara yang paling sering terjadi disebabkan oleh tumor. Tumor terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki karakter sel yang sangat mirip dengan jaringan asalnya dan relatif tidak berbahaya karena umumnya tumor jinak tetap dilokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan mudah untuk dilakukan pengangkatan tumor dengan pembedahan lokal. Tumor dikatakan ganas apabila dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan umumnya dapat menyebabkan kematian. Sifat ini sesuai dengan penamaannya kanker yang berasal dari bahasa Latin yang berarti kepiting, melekat pada setiap bagian dan mencengkeram dengan erat seperti seekor kepiting1,3.
Tumor jinak memiliki berbagai bentuk, antara lain :
• Kelainan fibrokistik
Terdiri dari bentukan kista (kantung) yang bisa dalam jumlah banyak dan pembentukan jaringan ikat. Keluhan yang paling sering adalah nyeri.
• Fibroadenoma
Tumor jinak yang banyak terdapat pada wanita muda. Fibroadenoma teraba sebagai tumor benjolan bulat dengan permukaan yang licin dan konsistensi padat kenyal. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Benjolan ini biasanya tidak nyeri, bisa tumbuh banyak (multipel). Pertumbuhan tumor bisa cepat sekali selama kehamilan dan menyusui atau menjelang menopause saat rangsangan estrogen tinggi tapi setelah menopause tumor jenis ini tidak ditemukan lagi.
• Tumor filoides
Tumor jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan seperti tumor ganas. Tumor ini biasanya terjadi pada umur 35-40 tahun. Kulit diatas tumor mengkilap, regang, tipis, merah dengan pembuluh-pembuluh darah balik (vena) yang melebar dan panas. Meskipun mirip dengan kanker, tumor ini tidak mengalami penyebaran (metastasis) hanya merusak jaringan lokal. Tumor ini pertumbuhannya cepat dan sering timbul kematian sel (nekrosis) dan radang pada kulit dan kambuhan.
• Papiloma intraduktus
Tumor jinak dari saluran air susu (duktus laktiferus) dan 75% tumbuh di bawah areola payudara. Gejalanya berupa keluarnya cairan berdarah dari puting susu.
• Adenosis sklerosis
Secara klinis, tumor ini teraba seperti kelainan fibrokistik tetapi secara histopatologi tampak proliferasi jinak.
• Mastitis sel plasma
Tumor ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem saluran di bawah areola payudara. Gambarannya sulit dibedakan dengan tumor ganas yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat pembentukan jaringan ikat (fibrosis) sekitar saluran dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
• Nekrosis lemak
Biasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, sukar dibedakan dengan tumor ganas.
• Kelainan lain
Tumor jinak lemak (Lipoma), tumor jinak otot polos (leimioma), dan kista sebasea (kelenjar minyak) merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara tetapi tidak bersangkutan dengan jaringan kelenjar payudara.
Gambar 1. Invasive Ductal Carcinoma
Tumor ganas atau kanker payudara juga memiliki beberapa tipe, antara lain :
• Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS)
Merupakan tipe kanker payudara yang paling dini dan terbatas hanya di dalam sistem duktus.
• Invasive Ductal Carcinoma (IDC)
Tipe yang paling sering terjadi, mencapai 78% dari semua keganasan. Pada pemeriksaan mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah.
• Medullary Carcinoma
Tipe ini paling sering terjadi pada wanita berusia akhir 40 tahun dan 50 tahun. Menghasilkan gambaran sel seperti bagian abu-abu (medulla) pada otak. Terjadi sebanyak 15% dari kasus kanker payudara.
• Invasive Lobular Carcinoma (ILC)
Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara.
• Tubular Carcinoma
Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia 50 tahun keatas. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95%.
• Mucinous Carcinoma (Colloid)
Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara.
• Inflammatory Breast Cancer (IBC)
Tipe kanker payudara yang paling agresif dan jarang terjadi. Kanker ini dapat menyebabkan saluran limfe pada payudara dan kulit terbuntu. Disebut inflammatory (keradangan) karena penampakan kanker yang membengkak dan merah. Di Amerika, terjadi 1%-5% dari seluruh kasus kanker payudara.
V. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya kanker karena terjadi perubahan struktur sel, dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Pada kanker payudara, proliferasi sel ganas ini terjadi akibat mutasi gen BRCA 1 atau BRCA 2 oleh karena zat-zat karsinogen. Zat karsinogen tersebut akan memicu terjadinya karsinogenesis. Karsinogenesis terbagi menjadi 3 tahap. Tahap pertama merupakan Inisiasi yatu kontak pertama sel normal dengan zat karsinogen yang memancing sel normal tersebut menjadi ganas. Tahap kedua yaitu Promosi, sel yang terpancing tersebut membentuk klon melalui pembelahan (poliferasi) dan tahap terakhir yaitu Progresi, sel yang telah mengalami poliferasi mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal1,3,4,6,7.
VI. MANIFESTASI KLINIS
Pada stadium awal, kanker payudara invasif pada kelenjar susu ini biasanya tidak menunjukan gejala. Bagian abnormal pada payudara seringkali ditemukan saat melakukan screening, seperti screening menggunakan mammogram. Pada banyak kasus, gejala awal yang pertama kali muncul pada kanker payudara invasif kelenjar susu ini adalah berupa benjolan/masa yang mudah teraba dan kenyal pada bagian payudara. Gejala klinis lainnya adalah3,4,5,6,7 :
o Nyeri di daerah massa
o Perubahan bentuk dan besar payudara, Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola mammae
o Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk)
o Pengelupasan papilla mammae
o Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting
o Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal ibu tidak sedang hamil / menyusui.
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
o terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)
o adanya nodul satelit pada kulit payudara
o kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa
o terdapat model parasternal
o terdapat nodul supraklavikula
o adanya edema lengan
o adanya metastase jauh
o serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain3,4,5,6,7.
VII. STADIUM KANKER PAYUDARA
Kanker dibagi menjadi beberapa kelompok yang dinamakan stadium, berdasarkan apakah kanker itu invasive atau non invasive, ukuran tumornya, berapa banyak kelenjar limfe yang terkena dan apakah ada penyebaran ke bagian lain dari tubuh. Stadium kanker adalah suatu proses untuk mencari tahu seberapa jauh proses kanker itu ketika kanker tersebut terdiagnosa. Stadium kanker ini, lebih lanjut adalah faktor yang paling penting dalam memperkirakan prognosis, serta merupakan faktor penting dalam memilih terapi yang paling baik.
Suatu sistem yang sering digunakan dalam menggambarkan stadium kanker payudara adalah TNM staging system. Dalam TNM staging, terdapat informasi mengenai tumor atau besarnya benjolan (T-stage), kelenjar limfe sekitar payudara (N-stage) dan adanya metastase ke organ lain(M-stage)1,3,4,5,6.
a) T (tumor size), ukuran tumor:
T 0: tidak ditemukan tumor primer
T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
b) N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
N 0: tidak terdapat metastasis pada kelenjar getah bening regional di ketiak/aksilla
N 1: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang masih dapat digerakkan
N 2: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang sulit digerakkan
N 3: ada metastasis ke kelenjar getah bening di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
c) M (metastasis), penyebaran jauh:
M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
M 0: tidak terdapat metastasis jauh
M 1: terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
o Stadium 0: T0 N0 M0
o Stadium 1: T1 N0 M0
o Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
o Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
o Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0
o Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
o Stadium III C: Tiap T N3 M0
o Stadium IV: Tiap T-Tiap N- M1
VIII. DIAGNOSIS
Yang menjadi Gold Standard dalam diagnosis kanker payudara adalah triple assessment, yakni pemeriksaan klinis dasar, radiologi, dan patologis.4,5,6
1. Anamnesis
Telusuri riwayat penyakit pasien dan keluarga. Selain itu, pada anamnesis kita juga mendapatkan gaya hidup pasien seperti makanan, apakah menyusui bayinya atau tidak, atau merokok sehingga memperkuat dugaan diagnosis kita.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kita dapat mengenali gejala klinis dan membuat diagnosis banding lainnya.
3. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, dan pemeriksaan sitologis. Selain itu, terdapat tes diagnostik lain:
a.Non invasive
• Mamografi
Pemeriksaan radiodiagnostik khusus dengan mempergunakan tehnik foto jaringan lunak pada payudara. Pemeriksaan ini dipergunakan secara luas pada program screening kanker payudara karena memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi, yaitu 80-90%.
• Rontgen thoraks
Foto rontgen dada ini diperlukan, selain untuk skreening pra-operasi, juga untuk melihat apakah ada penyebaran kanker ke paru-paru
• USG (Ultrasonografi)
Digunakan untuk memberikan gambar tambahan di sekitar abdomen dan pelvis, apakah terjadi metastasis. USG biasa digunakan sebagai tambahan dalam pemeriksaan mamografi.
• MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pada Scan MRI, digunakan gelombang raiomagnetik untuk menghasilkan gambar yang detil dari organ dalam. MRI dapat digunakan untuk melihat kelainan pada otak dan sumsum tulang belakang serta untuk melihat suatu daerah yang dicurigai di dalam tulang.
• PET (Positron Emission Tomography)
Pada PET scan, digunakan suatu bentuk gula (glukosa) yang mengandung radioaktif. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke alam pembuluh vena lengan. Setelah glukosa tersebut dimasukkan ke dalam tubuh, kemudian pasien masuk ke dalam mesin PET yang memiliki kamera khusus yang dapat mendeteksi radioaktif. Karena kanker payudara memakai energi dalam jumlah yang besar,maka daerah kanker akan menyerap glukosa radioaktif dalam jumlah besar. PET scan tidak direkomendasikan untuk pasien kanker payudara, tetapi dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien secara dini pada pasien dengan metastase atau kanker payudara rekuren (berulang).
b. Invasif
Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan
• Aspirasi biopsy (FNAB)
• Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
• True cut / Care biopsy
• Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa
• Insisi atau Eksisi biopsy
Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara froxen section
IX. PENATALAKSANAAN
Penanganan dan pengobatan penyakit kanker payudara tergantung dari tipe dan stadium yang dialami penderita. Umumnya seseorang baru diketahui menderita penyakit kanker payudara setelah menginjak stadiun lanjut yang cukup parah, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan atau rasa malu sehingga terlambat untuk diperiksakan kedokter atas kelainan yang dihadapinya.
Secara garis besar, penatalaksanaan kanker payudara invasif pada saluran susu adalah4,5,6 :
1. Pembedahan
Pada kanker payudara yang diketahui sejak dini maka pembedahan adalah tindakan yang tepat. Dokter akan mengangkat benjolan serta area kecil sekitarnya yang lalu menggantikannya dengan jaringan otot lain (lumpectomy). Secara garis besar, ada 3 tindakan pembedahan atau operasi kanker payudara diantaranya
- Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara (lumpectomy). Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
- Total Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
- Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak
2. Radiotherapy (Penyinaran/radiasi)
Proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
3. Therapy Hormon
Hal ini dikenal sebagai 'Therapy anti-estrogen' yang sistem kerjanya memblok kemampuan hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara.
4. Chemotherapy
Ini merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar kebagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.
5. Pengobatan Herceptin
Terapi biologis yang dikenal efektif melawan HER2-positive pada wanita yang mengalami kanker payudara stadium II, III dan IV dengan penyebaran sel kankernya.
X. PENCEGAHAN
Pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa2,4:
1. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini.
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi yang diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
• Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
• Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
• Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
3. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
XI. PROGNOSIS
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati1,2,3,4 :
• 95% untuk stadium 0
• 88% untuk stadium I
• 66% untuk stadium II
• 36% untuk stadium III
• 7% untuk stadium IV.
BAB III
PENUTUP
Insiden penderita kanker cenderung meningkat di seluruh dunia sehingga akan menjadi masalah yang perlu mendapatkan perhatian dari pemerintah. Di Bali, insiden kanker payudara menempati nomor urut kedua setelah kanker serviks sedangkan di dunia, kanker payudara merupakan jenis kanker terbanyak pada wanita sejak tahun 1987 sampai tahun 2000. Oleh karena itu, deteksi dini merupakan salah satu pencegahan primer yang terbaik saat ini. Menganut gaya hidup sehat, menghindari factor resiko, dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) di rumah merupakan alternatif pencegahan penyakit ini.
Jenis kanker payudara terbanyak saat ini adalah kanker payudara invasif pada saluran susu yang merupakan hamper 50% dari keseluruhan kanker payudara. Pada pemeriksaan mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah.
Untuk mendiagnosis pasien dengan kanker payudara tentunya harus diawali dengan anamnesis terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan imaging/radiologis, dan biopsy.
Akan tetapi, data rumah sakit jarang sekali mendapatkan kasus kanker payudara pada stadium 0 atau 1, sehingga kebanyakan pasien kanker payudara yang ada di rumah sakit adalah kanker payudara dengan stadium lanjut. Penatalaksaan kanker payudara dapat berupa pembedahan, raditerapi, terapi hormone, kemoterapi, dan pengobatan herceptin.
Prognosis kanker payudara tentunya sangat bergantung dari stadium penyakit pasien. Dari 5 tahun harapan hidup penderita kanker payudara, kemungkinan hidup pasien dengan stadium 0 adalah 95%, stadium 1 adalah 88%, staium 2 adalah 77%, stadium 3 adalah 36%, dan stadium 4 adalah 7%.
Screening kanker merupakan salah satu yang sangat penting di dalam penurunan angka kematian pada pasien dengan kanker payudara. Akan tetapi, tentu saja biaya adalah kendala yang besar bagi pemerintah dalam pengadaan tes screening secara menyeluruh pada masyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kumar V, Cotran R.S, dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbin . Edisi 7. Jakarta: EGC.
2. Sudarsa, IW. Epidemiolgy and Screening of Cancers. 2006. Bali : Subbagian Bedah Onkologi SMF Onkologi RSUP Sanglah.
3. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. Edisi 6. Jakarta : EGC.
4. Dixon, JM. ABC of Breast Diseases. 3rd edition. United Kingdom : Blackwell Publishing, 2006.
5. Burstein HJ, Polyak K, Wong JS. Ductal Carcinoma In Situ of the Breasts. N Engl J Med, 2004 ; 350:1430.
6. Moore, A. Breast Cancer Therapy – Looking Back to The Future. N Engl J Med, 2007 ; 357:1547.
7. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, Lingle WL. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med, 2005 ; 353:229.
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang paling sering ditemukan pada kaum wanita dan merupakan masalah kesehatan dunia. Menurut Cancer Statistics 2006, insiden kanker pada wanita meningkat 0,4% setiap tahun sejak tahun 1987 sampai tahun 2000 dengan tiga jenis kanker terbanyak yaitu kanker payudara, kanker paru, dan kanker colorectal. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 – 30 bulan.
Ada beberapa jenis kanker payudara menurut histologisnya seperti invasive ductal carcinoma, ductal carcinoma insitu, invasive lobular carcinoma, adenocarcinoma, inflammatory carcinoma, medullary carcinoma, mucinous carcinoma, dan tubular carcinoma. Kelenjar payudara invasif pada saluran susu (invasive ductal carcinoma) adalah jenis kanker payudara yang paling umum dan sering ditemukan, hampir 50% dari keseluruhan kasus kanker payudara.
Sejumlah studi memperlihatkan bahwa deteksi kanker payudara dan serta terapi dini dapat meningkatkan harapan hidup dan memberikan pilihan terapi lebih banyak pada pasien. Diperkirakan 95% wanita yang terdiagnosis pada tahap awal kanker payudara dapat bertahan hidup lebih dari lima tahun setelah diagnosis sehingga banyak dokter yang merekomendasikan agar para wanita menjalani ‘SADARI’ (periksa payudara sendiri – saat menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Selain pemeriksaan fisik dan SADARI, pemeriksaan imaging dan biopsy juga bisa dilakukan untuk screening maupun diagnosis pasien.
Pencegahan bisa dilakukan dengan melakukan gaya hidup sehat atau olahraga teratur. Akan tetapi ada beberapa faktor resiko seperti genetik yang susah dihindari. Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya (paliatif).
BAB II
KANKER PAYUDARA INVASIF PADA SALURAN SUSU
(INVASIVE DUCTAL CARCINOMA)
I. DEFINISI
Kanker payudara adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif dan dapat bermetastase (Reksoprodjo, 1995). Invasive Ductal Carcinoma, juga dikenal sebagai IDC atau Infiltrating Ductal Carcinoma atau Carcinoma of No Special Type (NST) atau Not Otherwise Specified (NOS), merupakan kanker payudara yang paling umum terjadi. IDC berawal dari saluran susu dan menyerang jaringan payudara di sekitarnya. Jika tidak ditangani pada stadium awal, IDC dapat menjalar ke bagian tubuh lain melalui system aliran darah dan limfatik.1,2
II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Sebab keganasan pada kanker ini masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor hormonal dan genetik. Meskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi1,2,3,7:
1.Wanita resiko tinggi dari pada pria (99:1)
2.Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3.Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan
4.Riwayat meanstrual:
-early menarche (sebelum 12 thun)
-Late menopouse (setelah 50 th)
5.Riwayat kesehatan: Pernah mengalami / sedang menderita otipical hiperplasia atau benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.
6.Menikah tapi tidak melahirkan anak
7.Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 35 tahun.
8.Tidak menyusui
9.Menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen
10.Mengalami trauma berulang kali pada payudara
11.Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen
12.Obesitas
13.Gaya hidup: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol berlebihan (minum 2x sehari), merokok.
14.Stres hebat.
III. EPIDEMIOLOGI
Di negara maju, kanker payudara merupkan kanker terbanyak pada tahun 2006, sebanyak 32% dari seluruh kanker pada wanita. Angka insiden tertinggi terdapat di Amerika Serikat yaitu 87.1 per 100.000 penduduk. Sedangkan insiden rendah (kurang dari 30 per 100.000 penduduk) didapatkan di sub-sahara Afrika. Demikian pula di Bali, jumlah kasusnya meningkat dan menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker serviks dan cenderung bergeser ke arah yang lebih muda. Sedangkan, untuk angka insiden kanker payudara jenis IDC (Invasive Ductal Carcinoma) terjadi 65%-80% dari seluruh kejadian kanker payudara2,3.
IV. PATOLOGI ANATOMI
Patologi anatomi atau kelainan anatomi payudara yang paling sering terjadi disebabkan oleh tumor. Tumor terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki karakter sel yang sangat mirip dengan jaringan asalnya dan relatif tidak berbahaya karena umumnya tumor jinak tetap dilokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan mudah untuk dilakukan pengangkatan tumor dengan pembedahan lokal. Tumor dikatakan ganas apabila dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan umumnya dapat menyebabkan kematian. Sifat ini sesuai dengan penamaannya kanker yang berasal dari bahasa Latin yang berarti kepiting, melekat pada setiap bagian dan mencengkeram dengan erat seperti seekor kepiting1,3.
Tumor jinak memiliki berbagai bentuk, antara lain :
• Kelainan fibrokistik
Terdiri dari bentukan kista (kantung) yang bisa dalam jumlah banyak dan pembentukan jaringan ikat. Keluhan yang paling sering adalah nyeri.
• Fibroadenoma
Tumor jinak yang banyak terdapat pada wanita muda. Fibroadenoma teraba sebagai tumor benjolan bulat dengan permukaan yang licin dan konsistensi padat kenyal. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Benjolan ini biasanya tidak nyeri, bisa tumbuh banyak (multipel). Pertumbuhan tumor bisa cepat sekali selama kehamilan dan menyusui atau menjelang menopause saat rangsangan estrogen tinggi tapi setelah menopause tumor jenis ini tidak ditemukan lagi.
• Tumor filoides
Tumor jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan seperti tumor ganas. Tumor ini biasanya terjadi pada umur 35-40 tahun. Kulit diatas tumor mengkilap, regang, tipis, merah dengan pembuluh-pembuluh darah balik (vena) yang melebar dan panas. Meskipun mirip dengan kanker, tumor ini tidak mengalami penyebaran (metastasis) hanya merusak jaringan lokal. Tumor ini pertumbuhannya cepat dan sering timbul kematian sel (nekrosis) dan radang pada kulit dan kambuhan.
• Papiloma intraduktus
Tumor jinak dari saluran air susu (duktus laktiferus) dan 75% tumbuh di bawah areola payudara. Gejalanya berupa keluarnya cairan berdarah dari puting susu.
• Adenosis sklerosis
Secara klinis, tumor ini teraba seperti kelainan fibrokistik tetapi secara histopatologi tampak proliferasi jinak.
• Mastitis sel plasma
Tumor ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem saluran di bawah areola payudara. Gambarannya sulit dibedakan dengan tumor ganas yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat pembentukan jaringan ikat (fibrosis) sekitar saluran dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
• Nekrosis lemak
Biasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, sukar dibedakan dengan tumor ganas.
• Kelainan lain
Tumor jinak lemak (Lipoma), tumor jinak otot polos (leimioma), dan kista sebasea (kelenjar minyak) merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara tetapi tidak bersangkutan dengan jaringan kelenjar payudara.
Gambar 1. Invasive Ductal Carcinoma
Tumor ganas atau kanker payudara juga memiliki beberapa tipe, antara lain :
• Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS)
Merupakan tipe kanker payudara yang paling dini dan terbatas hanya di dalam sistem duktus.
• Invasive Ductal Carcinoma (IDC)
Tipe yang paling sering terjadi, mencapai 78% dari semua keganasan. Pada pemeriksaan mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah.
• Medullary Carcinoma
Tipe ini paling sering terjadi pada wanita berusia akhir 40 tahun dan 50 tahun. Menghasilkan gambaran sel seperti bagian abu-abu (medulla) pada otak. Terjadi sebanyak 15% dari kasus kanker payudara.
• Invasive Lobular Carcinoma (ILC)
Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara.
• Tubular Carcinoma
Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia 50 tahun keatas. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95%.
• Mucinous Carcinoma (Colloid)
Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara.
• Inflammatory Breast Cancer (IBC)
Tipe kanker payudara yang paling agresif dan jarang terjadi. Kanker ini dapat menyebabkan saluran limfe pada payudara dan kulit terbuntu. Disebut inflammatory (keradangan) karena penampakan kanker yang membengkak dan merah. Di Amerika, terjadi 1%-5% dari seluruh kasus kanker payudara.
V. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya kanker karena terjadi perubahan struktur sel, dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Pada kanker payudara, proliferasi sel ganas ini terjadi akibat mutasi gen BRCA 1 atau BRCA 2 oleh karena zat-zat karsinogen. Zat karsinogen tersebut akan memicu terjadinya karsinogenesis. Karsinogenesis terbagi menjadi 3 tahap. Tahap pertama merupakan Inisiasi yatu kontak pertama sel normal dengan zat karsinogen yang memancing sel normal tersebut menjadi ganas. Tahap kedua yaitu Promosi, sel yang terpancing tersebut membentuk klon melalui pembelahan (poliferasi) dan tahap terakhir yaitu Progresi, sel yang telah mengalami poliferasi mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal1,3,4,6,7.
VI. MANIFESTASI KLINIS
Pada stadium awal, kanker payudara invasif pada kelenjar susu ini biasanya tidak menunjukan gejala. Bagian abnormal pada payudara seringkali ditemukan saat melakukan screening, seperti screening menggunakan mammogram. Pada banyak kasus, gejala awal yang pertama kali muncul pada kanker payudara invasif kelenjar susu ini adalah berupa benjolan/masa yang mudah teraba dan kenyal pada bagian payudara. Gejala klinis lainnya adalah3,4,5,6,7 :
o Nyeri di daerah massa
o Perubahan bentuk dan besar payudara, Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola mammae
o Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk)
o Pengelupasan papilla mammae
o Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting
o Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal ibu tidak sedang hamil / menyusui.
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
o terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)
o adanya nodul satelit pada kulit payudara
o kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa
o terdapat model parasternal
o terdapat nodul supraklavikula
o adanya edema lengan
o adanya metastase jauh
o serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain3,4,5,6,7.
VII. STADIUM KANKER PAYUDARA
Kanker dibagi menjadi beberapa kelompok yang dinamakan stadium, berdasarkan apakah kanker itu invasive atau non invasive, ukuran tumornya, berapa banyak kelenjar limfe yang terkena dan apakah ada penyebaran ke bagian lain dari tubuh. Stadium kanker adalah suatu proses untuk mencari tahu seberapa jauh proses kanker itu ketika kanker tersebut terdiagnosa. Stadium kanker ini, lebih lanjut adalah faktor yang paling penting dalam memperkirakan prognosis, serta merupakan faktor penting dalam memilih terapi yang paling baik.
Suatu sistem yang sering digunakan dalam menggambarkan stadium kanker payudara adalah TNM staging system. Dalam TNM staging, terdapat informasi mengenai tumor atau besarnya benjolan (T-stage), kelenjar limfe sekitar payudara (N-stage) dan adanya metastase ke organ lain(M-stage)1,3,4,5,6.
a) T (tumor size), ukuran tumor:
T 0: tidak ditemukan tumor primer
T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
b) N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
N 0: tidak terdapat metastasis pada kelenjar getah bening regional di ketiak/aksilla
N 1: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang masih dapat digerakkan
N 2: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang sulit digerakkan
N 3: ada metastasis ke kelenjar getah bening di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
c) M (metastasis), penyebaran jauh:
M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
M 0: tidak terdapat metastasis jauh
M 1: terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
o Stadium 0: T0 N0 M0
o Stadium 1: T1 N0 M0
o Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
o Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
o Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0
o Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
o Stadium III C: Tiap T N3 M0
o Stadium IV: Tiap T-Tiap N- M1
VIII. DIAGNOSIS
Yang menjadi Gold Standard dalam diagnosis kanker payudara adalah triple assessment, yakni pemeriksaan klinis dasar, radiologi, dan patologis.4,5,6
1. Anamnesis
Telusuri riwayat penyakit pasien dan keluarga. Selain itu, pada anamnesis kita juga mendapatkan gaya hidup pasien seperti makanan, apakah menyusui bayinya atau tidak, atau merokok sehingga memperkuat dugaan diagnosis kita.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kita dapat mengenali gejala klinis dan membuat diagnosis banding lainnya.
3. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, dan pemeriksaan sitologis. Selain itu, terdapat tes diagnostik lain:
a.Non invasive
• Mamografi
Pemeriksaan radiodiagnostik khusus dengan mempergunakan tehnik foto jaringan lunak pada payudara. Pemeriksaan ini dipergunakan secara luas pada program screening kanker payudara karena memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi, yaitu 80-90%.
• Rontgen thoraks
Foto rontgen dada ini diperlukan, selain untuk skreening pra-operasi, juga untuk melihat apakah ada penyebaran kanker ke paru-paru
• USG (Ultrasonografi)
Digunakan untuk memberikan gambar tambahan di sekitar abdomen dan pelvis, apakah terjadi metastasis. USG biasa digunakan sebagai tambahan dalam pemeriksaan mamografi.
• MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Pada Scan MRI, digunakan gelombang raiomagnetik untuk menghasilkan gambar yang detil dari organ dalam. MRI dapat digunakan untuk melihat kelainan pada otak dan sumsum tulang belakang serta untuk melihat suatu daerah yang dicurigai di dalam tulang.
• PET (Positron Emission Tomography)
Pada PET scan, digunakan suatu bentuk gula (glukosa) yang mengandung radioaktif. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke alam pembuluh vena lengan. Setelah glukosa tersebut dimasukkan ke dalam tubuh, kemudian pasien masuk ke dalam mesin PET yang memiliki kamera khusus yang dapat mendeteksi radioaktif. Karena kanker payudara memakai energi dalam jumlah yang besar,maka daerah kanker akan menyerap glukosa radioaktif dalam jumlah besar. PET scan tidak direkomendasikan untuk pasien kanker payudara, tetapi dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien secara dini pada pasien dengan metastase atau kanker payudara rekuren (berulang).
b. Invasif
Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan
• Aspirasi biopsy (FNAB)
• Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
• True cut / Care biopsy
• Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa
• Insisi atau Eksisi biopsy
Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara froxen section
IX. PENATALAKSANAAN
Penanganan dan pengobatan penyakit kanker payudara tergantung dari tipe dan stadium yang dialami penderita. Umumnya seseorang baru diketahui menderita penyakit kanker payudara setelah menginjak stadiun lanjut yang cukup parah, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan atau rasa malu sehingga terlambat untuk diperiksakan kedokter atas kelainan yang dihadapinya.
Secara garis besar, penatalaksanaan kanker payudara invasif pada saluran susu adalah4,5,6 :
1. Pembedahan
Pada kanker payudara yang diketahui sejak dini maka pembedahan adalah tindakan yang tepat. Dokter akan mengangkat benjolan serta area kecil sekitarnya yang lalu menggantikannya dengan jaringan otot lain (lumpectomy). Secara garis besar, ada 3 tindakan pembedahan atau operasi kanker payudara diantaranya
- Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara (lumpectomy). Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
- Total Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
- Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak
2. Radiotherapy (Penyinaran/radiasi)
Proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
3. Therapy Hormon
Hal ini dikenal sebagai 'Therapy anti-estrogen' yang sistem kerjanya memblok kemampuan hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara.
4. Chemotherapy
Ini merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar kebagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.
5. Pengobatan Herceptin
Terapi biologis yang dikenal efektif melawan HER2-positive pada wanita yang mengalami kanker payudara stadium II, III dan IV dengan penyebaran sel kankernya.
X. PENCEGAHAN
Pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa2,4:
1. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini.
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi yang diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
• Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
• Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
• Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
3. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
XI. PROGNOSIS
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati1,2,3,4 :
• 95% untuk stadium 0
• 88% untuk stadium I
• 66% untuk stadium II
• 36% untuk stadium III
• 7% untuk stadium IV.
BAB III
PENUTUP
Insiden penderita kanker cenderung meningkat di seluruh dunia sehingga akan menjadi masalah yang perlu mendapatkan perhatian dari pemerintah. Di Bali, insiden kanker payudara menempati nomor urut kedua setelah kanker serviks sedangkan di dunia, kanker payudara merupakan jenis kanker terbanyak pada wanita sejak tahun 1987 sampai tahun 2000. Oleh karena itu, deteksi dini merupakan salah satu pencegahan primer yang terbaik saat ini. Menganut gaya hidup sehat, menghindari factor resiko, dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) di rumah merupakan alternatif pencegahan penyakit ini.
Jenis kanker payudara terbanyak saat ini adalah kanker payudara invasif pada saluran susu yang merupakan hamper 50% dari keseluruhan kanker payudara. Pada pemeriksaan mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah.
Untuk mendiagnosis pasien dengan kanker payudara tentunya harus diawali dengan anamnesis terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan imaging/radiologis, dan biopsy.
Akan tetapi, data rumah sakit jarang sekali mendapatkan kasus kanker payudara pada stadium 0 atau 1, sehingga kebanyakan pasien kanker payudara yang ada di rumah sakit adalah kanker payudara dengan stadium lanjut. Penatalaksaan kanker payudara dapat berupa pembedahan, raditerapi, terapi hormone, kemoterapi, dan pengobatan herceptin.
Prognosis kanker payudara tentunya sangat bergantung dari stadium penyakit pasien. Dari 5 tahun harapan hidup penderita kanker payudara, kemungkinan hidup pasien dengan stadium 0 adalah 95%, stadium 1 adalah 88%, staium 2 adalah 77%, stadium 3 adalah 36%, dan stadium 4 adalah 7%.
Screening kanker merupakan salah satu yang sangat penting di dalam penurunan angka kematian pada pasien dengan kanker payudara. Akan tetapi, tentu saja biaya adalah kendala yang besar bagi pemerintah dalam pengadaan tes screening secara menyeluruh pada masyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kumar V, Cotran R.S, dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbin . Edisi 7. Jakarta: EGC.
2. Sudarsa, IW. Epidemiolgy and Screening of Cancers. 2006. Bali : Subbagian Bedah Onkologi SMF Onkologi RSUP Sanglah.
3. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. Edisi 6. Jakarta : EGC.
4. Dixon, JM. ABC of Breast Diseases. 3rd edition. United Kingdom : Blackwell Publishing, 2006.
5. Burstein HJ, Polyak K, Wong JS. Ductal Carcinoma In Situ of the Breasts. N Engl J Med, 2004 ; 350:1430.
6. Moore, A. Breast Cancer Therapy – Looking Back to The Future. N Engl J Med, 2007 ; 357:1547.
7. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, Lingle WL. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med, 2005 ; 353:229.
Senin, 28 Juni 2010
MANGROVE AS LUNGS OF THE CITY
THE PROPOSAL BY INDIRA DHARMASAMITHA
I. PREFACE
As a young Balinese Student, I fell very proud to be one of community. However, recently, from the information that I get and from the fact that I saw I fell very afraid about the future of Bali and our planet, especially in connection of the increasing of air pollution. The number of vehicle and motorbike increased rapidly in Bali and in Indonesia. It produces tons of oxidant gas to the air. The development of new houses and settlement reduce our agricultural and forestry. Air pollution is like a nightmare for people who live at Denpasar City Bali, where I live with my family and the communities. I should do something to save the future of Bali environment because I love Bali very much.
II. PRACTICAL SOLUTIONS
There are some practical solution already made by the government and my faculty member at Faculty of Medicine Udayana University. Firstly, starting on January 2010, every Sunday from 06.00 to 11.00 the Government of Denpasar City held a Car Free Day at some area such as the Central City Park Renon and the Central Government Office. The program will reduce the use of cars and motorbike and attract people to use bike and jogging. Although the program is very accepted by the community, the limited facility of parking area in the city still problem for the transportation. Secondly, the medical student support organization in my faculty (name Tim Bantuan Medis Janar Duta) in collaboration with some stake holders such as the faculty and university members, local governments, school students, and local community have a plastic waste cleaning up program and mangrove plantation program annually. As a medical student, I much involved in this program as a volunteers.
III. MY PROJECT : THE CAMPAIGN OF MANGROVE FOREST AS LUNGS OF THE CITY
Global warming has been the world’s big issue. People talk a lot about their defense mechanism, but ironically, the people still cut trees, produced tons of oxidant gas, contaminates the river, bomb the coral reef, and other things that damaged our lovely planet. One of their reasons is the economic growth. We do have a lot of government policy to protect our environment, but very difficult to implement in the community. Can we just watch our environment depraved slowly but sure? I can’t do it. We must prevent the worst thing which could happen and how the environment protection and economic growth can go hand in hand. The above statement has been refuted in several studies in which economic growth is considered to behave indiscriminately with regard to environmental protection, and have prescribed the need for direct governmental intervention by taxing the use of natural resources in order to protect the environment.
In the other hand, Mangrove is one of potential way which can solve this problem. A study on plants species sighted around mangrove information centre of Ngurah Rai Mangrove Forest (Tahura Ngurah Rai), Southern of Bali province (Indonesia), was undertaken in March 2004. The plants sighted on both sides of the mangrove trail were listed. Their potential as ecotourism attractions was then identified. Results of the study showed that there were 42 plant species identified around mangrove trail of this forest. Twelve mangrove species in this ecosystem may act as major attractions to the tourists doing tracking there. Information on protected species, the potential use of plants for humans, such as for animal fodder, medicine, the use in ancient Balinese community, in traditional way of life of Balinese which is last until now, the use for offering in Hindu’s ceremony may also be interesting for tourists.
IV. THE OBJECTIVES
1. To socialize Mangrove Forest as The Lungs of City either for the community or tourist.
2. To give a clean air for the city by doing Reforestation Mangrove Event.
3. Increasing the awareness of community especially since childhood about protecting environment especially Mangrove Forest.
4. Making Mangrove Forest as environment education holiday destination of family, school, or tourist by joining Ecotourism or Clean Up The Mangrove Forest program
5. Gain income from tickets and use it for cultivation of Mangrove Forest.
V. DELIVERABLES
1. Socializing Mangrove as Lungs of City to Elementary School student. I can use video, fun board, or merchandise to attract their attention. Besides that, we persuade the Head Principal of Elementary School to make Mangrove Forest as one of destination of their Environment Education Program on holiday.
2. Making flyer, t-shirt, and posters which contains of the theme Mangrove Forest as a Lung of The City and persuade people to come to Mangrove Forest as well and put them on potential area such as; Immigration office, Mall, Central Park, School, etc.
3. By organizing an event, which already has done annually by my Faculty, REFOREST MANGROVE EVENT, and invite people to join them and having so much fun there.
VI. THE BUDGET
The budget for my project will come from the merchandise ( such as t-shirt, badges, laptop case, and hat) made by the committee with special design theme THE MANGROVE AS A LUNG OF THE CITY. The member of committee is me (Indira Dharmasamitha) as a coordinator; Parinatra Candrarkanugraha as a project design and marketing, and some supporting staff. Total budget needed is Rp.9,000,000,- ( nine million rupiah).
VII. THE GAIN TO PROMOTE OG OUR ENVIRONMENTS
The proposal will have gain from the profit of the merchandise with 10 to 25 % increase the price of production. Other funding will plan to get from local government, private company as a Corporate Social Responsibility funding, and entering tickets to the Mangrove Park. Total funding predicted is about Rp. 20.000.000,-(twenty million rupiah). All the money will use for the promotion of mangrove forest as a lung of the city, so we should protect the mangrove to reduce air pollution and save our health.
VIII. CONCLUSION : THE HOPE FOR A BETTER FUTURE OF BALI & OUR PLANET
As a medical student with some experience in organize the campaign activity for serve the community, I feel optimistic to get support from all stakeholders. The budget needed in this project is Rp.9,000,000,- with support by the committee as a volunteer.
Economically, this funding will increase rapidly as long as the campaign reach the target such as the parents of the school students, the owner of tourism industry in Bali such as hotels, restaurants, and travel agents, and of course the local government and local leaders. The total funding about Rp. 20,000,000,- is very realistic because of the involvement of the tourism industry responsibility program. To gain the 10 to 25 % profits using the environmental campaign is also realistic. People will buy the merchandise with theme MANGROVE FOREST AS LUNG OF THE CITY because they understand that for buying the product, they involve in the campaign to reduce air pollution. On the other hand, the issue of protecting the environment is very strong within the community, especially in Bali which known as the Best Island in The World or the Island of Paradise. The issue of the important of being involve in this project give information that this project have an economic sense.
Environmentally, this project will increase the awareness of the community about the important of mangrove forest for the health. Starting the campaign to the school students, then spread to their parents and the tourism industry sector will become a big impact to the world. If the campaign reach more audience then environmentally this project is very effective to save our future.
*this proposal is selected for Bayer Young Environmental Envoy 2010 Competition
I. PREFACE
As a young Balinese Student, I fell very proud to be one of community. However, recently, from the information that I get and from the fact that I saw I fell very afraid about the future of Bali and our planet, especially in connection of the increasing of air pollution. The number of vehicle and motorbike increased rapidly in Bali and in Indonesia. It produces tons of oxidant gas to the air. The development of new houses and settlement reduce our agricultural and forestry. Air pollution is like a nightmare for people who live at Denpasar City Bali, where I live with my family and the communities. I should do something to save the future of Bali environment because I love Bali very much.
II. PRACTICAL SOLUTIONS
There are some practical solution already made by the government and my faculty member at Faculty of Medicine Udayana University. Firstly, starting on January 2010, every Sunday from 06.00 to 11.00 the Government of Denpasar City held a Car Free Day at some area such as the Central City Park Renon and the Central Government Office. The program will reduce the use of cars and motorbike and attract people to use bike and jogging. Although the program is very accepted by the community, the limited facility of parking area in the city still problem for the transportation. Secondly, the medical student support organization in my faculty (name Tim Bantuan Medis Janar Duta) in collaboration with some stake holders such as the faculty and university members, local governments, school students, and local community have a plastic waste cleaning up program and mangrove plantation program annually. As a medical student, I much involved in this program as a volunteers.
III. MY PROJECT : THE CAMPAIGN OF MANGROVE FOREST AS LUNGS OF THE CITY
Global warming has been the world’s big issue. People talk a lot about their defense mechanism, but ironically, the people still cut trees, produced tons of oxidant gas, contaminates the river, bomb the coral reef, and other things that damaged our lovely planet. One of their reasons is the economic growth. We do have a lot of government policy to protect our environment, but very difficult to implement in the community. Can we just watch our environment depraved slowly but sure? I can’t do it. We must prevent the worst thing which could happen and how the environment protection and economic growth can go hand in hand. The above statement has been refuted in several studies in which economic growth is considered to behave indiscriminately with regard to environmental protection, and have prescribed the need for direct governmental intervention by taxing the use of natural resources in order to protect the environment.
In the other hand, Mangrove is one of potential way which can solve this problem. A study on plants species sighted around mangrove information centre of Ngurah Rai Mangrove Forest (Tahura Ngurah Rai), Southern of Bali province (Indonesia), was undertaken in March 2004. The plants sighted on both sides of the mangrove trail were listed. Their potential as ecotourism attractions was then identified. Results of the study showed that there were 42 plant species identified around mangrove trail of this forest. Twelve mangrove species in this ecosystem may act as major attractions to the tourists doing tracking there. Information on protected species, the potential use of plants for humans, such as for animal fodder, medicine, the use in ancient Balinese community, in traditional way of life of Balinese which is last until now, the use for offering in Hindu’s ceremony may also be interesting for tourists.
IV. THE OBJECTIVES
1. To socialize Mangrove Forest as The Lungs of City either for the community or tourist.
2. To give a clean air for the city by doing Reforestation Mangrove Event.
3. Increasing the awareness of community especially since childhood about protecting environment especially Mangrove Forest.
4. Making Mangrove Forest as environment education holiday destination of family, school, or tourist by joining Ecotourism or Clean Up The Mangrove Forest program
5. Gain income from tickets and use it for cultivation of Mangrove Forest.
V. DELIVERABLES
1. Socializing Mangrove as Lungs of City to Elementary School student. I can use video, fun board, or merchandise to attract their attention. Besides that, we persuade the Head Principal of Elementary School to make Mangrove Forest as one of destination of their Environment Education Program on holiday.
2. Making flyer, t-shirt, and posters which contains of the theme Mangrove Forest as a Lung of The City and persuade people to come to Mangrove Forest as well and put them on potential area such as; Immigration office, Mall, Central Park, School, etc.
3. By organizing an event, which already has done annually by my Faculty, REFOREST MANGROVE EVENT, and invite people to join them and having so much fun there.
VI. THE BUDGET
The budget for my project will come from the merchandise ( such as t-shirt, badges, laptop case, and hat) made by the committee with special design theme THE MANGROVE AS A LUNG OF THE CITY. The member of committee is me (Indira Dharmasamitha) as a coordinator; Parinatra Candrarkanugraha as a project design and marketing, and some supporting staff. Total budget needed is Rp.9,000,000,- ( nine million rupiah).
VII. THE GAIN TO PROMOTE OG OUR ENVIRONMENTS
The proposal will have gain from the profit of the merchandise with 10 to 25 % increase the price of production. Other funding will plan to get from local government, private company as a Corporate Social Responsibility funding, and entering tickets to the Mangrove Park. Total funding predicted is about Rp. 20.000.000,-(twenty million rupiah). All the money will use for the promotion of mangrove forest as a lung of the city, so we should protect the mangrove to reduce air pollution and save our health.
VIII. CONCLUSION : THE HOPE FOR A BETTER FUTURE OF BALI & OUR PLANET
As a medical student with some experience in organize the campaign activity for serve the community, I feel optimistic to get support from all stakeholders. The budget needed in this project is Rp.9,000,000,- with support by the committee as a volunteer.
Economically, this funding will increase rapidly as long as the campaign reach the target such as the parents of the school students, the owner of tourism industry in Bali such as hotels, restaurants, and travel agents, and of course the local government and local leaders. The total funding about Rp. 20,000,000,- is very realistic because of the involvement of the tourism industry responsibility program. To gain the 10 to 25 % profits using the environmental campaign is also realistic. People will buy the merchandise with theme MANGROVE FOREST AS LUNG OF THE CITY because they understand that for buying the product, they involve in the campaign to reduce air pollution. On the other hand, the issue of protecting the environment is very strong within the community, especially in Bali which known as the Best Island in The World or the Island of Paradise. The issue of the important of being involve in this project give information that this project have an economic sense.
Environmentally, this project will increase the awareness of the community about the important of mangrove forest for the health. Starting the campaign to the school students, then spread to their parents and the tourism industry sector will become a big impact to the world. If the campaign reach more audience then environmentally this project is very effective to save our future.
*this proposal is selected for Bayer Young Environmental Envoy 2010 Competition
Senin, 10 Mei 2010
STENOSIS MITRAL PADA KEHAMILAN
Stenosis mitral merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah pada tingkat katup mitral oleh karena adanya perubahan pada struktur mitral leaflets, yang menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri saat diastol.1,2,3 Stenosis mitral merupakan penyebab utama terjadinya gagal jantung kongestif di negara-negara berkembang pada masyarakat yang memiliki riwayat penyakit demam rematik pada masa kanakny.3,4 Di Amerika Serikat, prevalensi dari stenosis mitral telah menurun seiring dengan penurunan insidensi demam rematik. Pemberian antibiotik seperti penisilin pada streptococcal pharyngitis turut berperan pada penurunan insidensi ini.3
Pada kehamilan normal, tentunya berkaitan dengan keadaan sirkulasi hiperdinamik yang meliputi peningkatan volume darah, denyut jantung dan isi sekuncup, dan penurunan tahanan vaskuler sistemik yang menghasilkan peningkatan 40% curah jantung. Stenosis mitral yang berat dapat mengganggu kemampuan wanita hamil dalam menghadapi perubahan hemodinamik. Selain itu peningkatan volume darah dan takikardia mengubah pengosongan atrium kiri dan meningkatkan tekanan venokapiler paru secara bermakna. Penurunan curah jantung akibat penyempitan orifisium katup mitral menyebabkan komplikasi yang rnengancam jiwa berupa edema paru peripartum. Konsensus Brazilia mengenai Penyakit Jantung dan Kehamilan menetapkan faktor-faktor risiko komplikasi wanita hamil dengan stenosis mitral berupa meliputi : (1) perburukan kelas fungsional (KF), (2) fibrilasi atrium, (3) kekerapan ekstrasistol supraventrikel, (4) pengisian atrium kanan yang berlebihan, dan (5) diameter atrium kiri > 45mm. Konsensus juga menentukan bahwa area katup mitral <>2 berkaitan dengan kematian ibu yang tinggi tetapi hubungan dengan data klinis yang lain sangat mutlak diperlukan.
Penatalaksanaan umum meliputi pembatasan aktifitas, pembatasan garam, profilaksis antibiotik, dan penggunaan penghambat beta digoksin, dan diuretik. Terapi alternatif harus dipertimbangkan bila pasien tidak responsif secara memuaskan hanya dengan obat-obatan. Balon mitral valvotomi (BMV) perkutan dapat memperbaiki stenosis mitral pada wanita hamil dengan kesuksesan rnendekati 100%. Meskipun demikian perlu diperhatikan risiko paparan radiasi pada janin selama prosedur.
Stenosis mitral merupakan kelainan kardiovaskular dimana terjadi gangguan aliran darah pada tingkat katup mitral oleh karena adanya perubahan pada struktur mitral leaflets, yang menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisian ventrikel kiri saat diastol.1,2,3 Terbentuknya sekat jaringan ikat tanpa pengapuran mengakibatkan lubang katub mitral pada waktu diastolic lebih kecil dari normal.
2.2. Etiologi
Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik, akibat reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus.1,2,3,4 Diperkirakan 90% stenosis mitral didasarkan atas penyakit jantung rematik.2,5 Penyebab lainnya walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis (RA), Wipple’s disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.1,2,3 Stenosis katup mitral juga bisa merupakan suatu kelainan bawaan. Bayi yang lahir dengan kelainan ini jarang bisa bertahan hidup lebih dari 2 tahun, kecuali jika telah menjalani pembedahan. Miksoma (tumor jinak di atrium kiri) atau bekuan darah dapat menyumbat aliran darah ketika melewati katup mitral dan menyebabkan efek yang sama seperti stenosis katup mitral.
2.3. Epidemiologi
Berdasarkan penelitian yang dilakukan diberbagai tempat di Indonesia, penyakit jantung valvular menduduki urutan ke-2 setelah penyakit jantung koroner dari seluruh jenis penyebab penyakit jantung.2 Dari pola etiologi penyakit jantung di poliklinik Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang selama 5 tahun (1990-1994) didapatkan angka 13,94% dengan penyakit katup jantung.1 Sedangkan di negara-negara maju, insidens dari stenosis telah menurun karena berkurangnya kasus demam rematik sedangkan di negara-negara yang belum berkembang cenderung meningkat. Katup mitral adalah katup jantung yang paling banyak terkena pada pasien dengan penyakit jantung rematik. Dua pertiga pasien kelainan ini adalah wanita. Gejala biasanya timbul antara umur 20 sampai 50 tahun. Gejala dapat pula nampak sejak lahir, tetapi jarang sebagai defek tunggal. Mitral stenosis kongenital lebih sering sebagai bagian dari deformitas jantung kompleks.7,9
2.4. Patologi
Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan (valvulitis) dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup mitral menjadi seperti mulut ikan (fish mouth) atau lubang kancing (button hole). Fusi dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium, sedangkan fusi korda mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder.1,2
Gambar 1. Stenosis mitral
Pada endokarditis reumatik, daun katup dan korda akan mengalami sikatrik dan kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda, sehingga menimbulkan penarikan daun katup menjadi bentuk funnel shape.1,2
2.5. Patofisiologi
Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm2, bila area orifisium katup berkurang sampai 2 cm2, maka diperlukan upaya aktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat terjadi. Ini terjadi akibat adanya fibrosis dan fusi komisura katup mitral pada waktu fase penyembuhan demam reumatik. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi 1 cm2.1,4 Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk mempertahankan cardiac output yang normal.1 Peningkatan tekanan atrium kiri akan meningkatkan tekanan pada vena pulmonalis dan kapiler, sehingga bermanifestasi sebagai exertional dyspneu.4 seiring dengan perkembangan penyakit, peningkatan tekanan atrium kiri kronik akan menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal, yang selanjutnya akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir diastol, regurgitasi trikuspidal dan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal jantung kanan dan kongesti sistemik.1,4
Gambar 2. Penyempitan Katup Mitral
Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis mitral. Pada awalnya hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan atrium kiri, terjadi perubahan pada vaskular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan neurohormonal seperti endotelin atau perubahan anatomi yaitu remodel akibat hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension).1
Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita.4
Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup mitral menurun sampai seperdua dari normal (<2-2,5>2).
Tabel 1. Hubungan antara gradien dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral
| Derajat stenosis | A2-OS interval | Area | Gradien |
| Ringan | >110 msec | >1,5 cm2 | <5> |
| Sedang | 80-110 msec | >1 cm2-1,5 cm2 | 5-10 mmHg |
| Berat | <80> | <1>2 | >10 mmHg |
A2-OS: Waktu antara penutupan katup aorta dengan pembukaan katup mitral
Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1>2 yang berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas.
Faktor Predisposisi untuk stenosis mitral adalah peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, kehamilan, dan anemia.
2.6. Perubahan Fisiologis Kehamilan
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas-batas fisiologik. Perubahan-perubahan disebabkan karena:
1. Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya terutama pada Umur Kehamilan (UK) 32-36 minggu
2. Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.
3. Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah. Hal ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah). Saat 12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode diuresis pasca persalinan yang mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). Pada 2 minggu pasca persalinan merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil. Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak.
Oleh karena itu dalam kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata 88x/menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.
2.7. Manifestasi Klinis
Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhan utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal dispnea, ortopnea atau oedema paru.1,2,3,4,5,6
Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis.1
Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral seperti tromboemboli, infektif endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibat besarnya atrium kiri seperti disfagia dan suara serak.1
Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu :
1. Antara minggu ke 12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum
2. Saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15 – 20% dan ketika meneran pada partus kala ii, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung.
3. Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik.
4. Antara 4-5 hari setelah peralinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral.
Gagal jantung biasanya terjadi perlahan-lahan, diawali ronkhi yang menetap di dasar paru dan tidak hilang seteah menarik nafas dalam 2-3 kali. Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah dyspnea dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal nocturnal dyspnea, sinkop pada kerja, nyeri dada, batuk kronis, hemoptisis, jari tabuh, sianosis, edema persisten pada ekstremitas, peningkatan vena jugularis, bunyi jantung I yang keras atau sulit didengar, split bunyi jantung II, ejection click, late systolic click, opening snap, friction rub, bising sistolik derajat III atau IV, bising diastolik, dan cardio megali dengan heaving ventrikel kiri atau kanan yang difus.
2.8. Diagnosis
Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi.1,2,3,4,5,6 Dari riwayat penyakit biasanya didapatkan adanya:
§ Riwayat demam rematik sebelumnya, walaupun sebagian besar penderita menyangkalnya.3,4,5
§ Dyspneu d’effort.3,4,6
§ Paroksismal nokturnal dispnea.3,4,6
§ Aktifitas yang memicu kelelahan.4
§ Hemoptisis.4
§ Nyeri dada.4
§ Palpitasi.4
Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan:
§ Sianosis perifer dan wajah.4
§ Opening snap.1,2,3,4,5,6
§ Diastolic rumble.1,2,3,4,5,6
§ Distensi vena jugularis.4
§ Respiratory distress.4
§ Digital clubbing.4
§ Systemic embolization.4
§ Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem perifer.1,2,3,4,5
Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan pembesaran atrium kiri serta pembesaran arteri pulmonalis, penonjolan vena pulmonalis dan tanda-tanda bendungan pada lapangan paru.1,2,3
Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupa takik pada gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Pada tahap lebih lanjut dapat terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan dan kemudian akan terlihat gambaran RS pada hantaran prekordial kanan.5,6
Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan:2
§ E-F slope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan menghilangnya gelombang a,
§ Berkurangnya permukaan katup mitral,
§ Berubahnya pergerakan katup posterior,
§ Penebalan katup akibat fibrosis dan multiple mitral valve echo akibat kalsifikasi.
Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria:
1. Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus
2. Pembesaran jantung yang jelas
3. Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill
4. Aritmia berat
Pada wanita hamil yang tidak menunjukan salah satu gejala tersebut jarang menderita penyakit jantung. Bila terdapat gejala dekompensasi jantung pasien harus di golongkan satu
kelas lebih tinggi dan segera dirawat.
2.9. Penatalaksanaan
Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif seperti ß-blocker atau Ca-blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan.1,4
Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium.1,4
Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk mencegah fenomena tromboemboli.1
Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik. Mulanya dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur satu balon yakni dengan cara lubang katup diregangkan. Kateter yang pada ujungnya terpasang balon, dimasukkan melalui vena menuju ke jantung. Ketika berada di dalam katup, balon digelembungkan dan akan memisahkan daun katup yang menyatu. Pada wanita hamil biasanya digunakan indikasi valvotomi dengan balon ini.
Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920. Akhir-akhir ini komisurotomi bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik. Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah itu reparasi atau penggantian katup mitral dengan protesa.1
Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut:2
§ Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7>2) dan keluhan,
§ Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal,
§ Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti:
- Usia tua dengan fibrilasi atrium,
- Pernah mengalami emboli sistemik,
- Pembesaran yang nyata dari appendage atrium kiri.
Sedangkan pada wanita hamil yang memiliki penyakit jantung harus diklasifikasikan terlebih dahulu dan penatalaksanaannya akan sesuai dengan klasifikasi tersebut.
Tabel 2. Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan dan tata laksananya
| Kelas | Manifestasi Klinis | Penatalaksanaan |
| I | • Tanpa pembatasan kegiatan fisik
| Tidak memerlukan pengobatan tambahan |
| II | • Sedikit pembatasan kegiatan fisik
| - menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. - Pasien dirawat bila keadaan memburuk.
-Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan - Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. - Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. - Metode anastesi terpilih adalah epidural
- Selain itu dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic. Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar. - Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menyusui. |
| III | • Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
| Dirawat di RS selama hamil terutama pada Umur Kehamilan 28 minggu dapat diberikan diuretic |
| IV | • Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun Komplikasi
| -Harus dirawat di RS
- Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. - Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. - Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.
- Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV. - Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus - Obat yang terpilih adalah Heparin secara SC |
Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu:2
1. Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi,
2. Open commissurotomy (open mitral valvotomy), dipilih apabila ingin dilihat dengan jelas keadaan katup mitral dan apabila diduga adanya trombus di dalam atrium,
3. Mitral valve replacement, biasa dilakukan apabila stenosis mitral disertai regurgitasi dan kalsifikasi katup mitral yang jelas.
2.10. Prognosis
Apabila timbul atrium fibrilasi prognosisnya kurang baik (25% angka harapan hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup 10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat pada atrium fibrilasi.1 Pada penelitian yang dilakukan oleh Rowe dkk (1925) terhadap 250 penderita mitral stenosis, setelah sepuluh tahun 39% penderita meninggal dunia, 22% menjadi semakin sesak dan 16% memiliki setidaknya satu manifestasi komplikasi tromboemboli. Setelah 20 tahun kemudian, 7% meninggal dunia, 8% penderita menjadi semakin sesak dan 26% memilki setidaknya satu manifestasi tromboemboli.4
Secara keseluruhan 10-years survival rate dari penderita stenosis mitral tanpa pengobatan lanjut hanya sekitar 50-60%, tergantung dari keluhan yang timbul saat itu. Tanpa tindakan pembedahan, 20-years survival rate hanya sekitar 85%. Penyebab kematian pada penderita yang tidak mendapat pengobatan, yaitu:3
§ Gagal jantung (60-70%),
§ Emboli sistemik (20-30%) dan emboli paru (10%),
§ Infeksi (1-5%).
Pada penderita stenosis mitral, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia semasa kehamilan dan mesti diterapi. Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan mempengaruhi mortalitas maternal. Mortalitas janin dapat mencapai 20 persen jika ibu yang lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.
Langganan:
Postingan (Atom)
