ANOREKSIA NERVOSA

BAB I
PENDAHULUAN

Anoreksia nervosa merupakan suatu gangguan yang berpotensi mengancam nyawa akibat kelaparan dan penurunan berat badan yang drastis. Kelainan ini ditandai dengan perubahan gambaran tubuh, ketakutan yang luar biasa akan kegemukan, penolakan untuk mempertahankan berat badan yang normal dan hilangnya siklus mentruasi pada wanita. Penderita yang umumnya terjadi pada wanita biasanya mengalami gangguan makan, berupa aktifitas untuk menguruskan badan dengan melakukan pembatasan makan secara sengaja melalui kontrol yang ketat.1

Gangguan makan dalam berbagai bentuk telah dilaporkan pada sampai 4% pelajar remaja dan dewasa muda. Sekitar 95% penderita adalah wanita, kelainan ini biasanya terjadi pada masa remaja dan terkadang pada masa dewasa. Anoreksia nervosa diperkirakan terjadi pada kira-kira 0,5 sampai 1% gadis remaja Biasanya menyerang orang-orang golongan sosial ekonomi menengah ke atas. Gangguan ini terjadi 10 sampai 20 kali lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki. 1,2

Penderita anoreksia nervosa akan berusaha untuk mengurangi jumlah konsumsinya sehingga akan terjadi ketidakseimbangan nutrisi yang akan mengakibatkan gangguan fungusional dalam tubuh dan keadaan ini dapat mengancam jiwa penderita. Gangguan fungisional tersebut seperti gangguan pada jantung dan tekanan darah, osteoporosis, berkurangnya massa otot, dehidrasi berat, lemas, rambut dan kulit terasa kering, pertumbuhan yang terganggu. Namun dampak psikis juga terpengaruhi, seperti kehilangan minat untuk berinteraksi dengan orang lain, tidak percaya diri, dan depresi. Dampak fisik maupun psikis yang terjadi akibat gangguan makan tersebut memerlukan tindakan pertolongan yang cepat agar mengurangi dampak buruk dari gangguan ini. 1,2



BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi
Anoreksia nervosa merupakan suatu gangguan yang berpotensi mengancam nyawa akibat kelaparan dan penurunan berat badan yang drastis. Ciri khas kelainan ini adalah mengurangi berat badan dengan sengaja, dipacu atau dipertahankan oleh penderita.1 Untuk acuan pasti, dibutuhkan hal-hal seperti berikut:
• Berkurangnya berat badan dilakukan sendiri, dengan menghindari makanan yang mengandung lemak, dan salah satunya sebagai berikut:
1. Merangsang muntah oleh diri sendiri
2. Menggunakan pencahar
3. Olah raga yang berlebihan
4. Memakai obat penekan nafsu makan dan diuretika
• Ketakutan gemuk terus menerus menyerang penderita, penilaian yang berlebihan terhadap berat badan yang rendah
• Adanya gangguan endokrin yang meluas, melibatkan manifestasi pada wanita sebagai amenore dan pada pria kehilangan minat dan potensi seksual
• Jika onset terjadi pada masa pubertas,maka masa pubertas akn terhambat dan juga tertahan.2

2.2. Epidemiologi
Gangguan makan dalam berbagai bentuk telah dilaporkan sampai 4 persen pelajar remaja dan dewasa muda. Anorexia nervosa telah dilaporkan lebih seing terjadi selama beberapa dekade belakangan ini dibandingkan dimasa lalu, dengan meningkatnya laporan gangguan pada anak perempuan pra pubertas dan pada laki-laki. Usia yang tersering untuk onset gangguan adalah pada awal 20 tahun. Anoreksia nervosa diperkirakan terjadi pada kira-kira 0,5 sampai 1 persen gadis remaja. Gangguan ini terjadi 10 sampai 20 kali lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki. Prevalensi wanita muda yang memiliki bebrapa gejala anoreksia nervosa tetapi yang tidak memenuhi criteria diagnostik diperkirakan adalah mendekati 5 persen. Walaupun gangguan awalnya dilaporkan paling sering terjadi pada kelompok kelas yang tinggi, survei epidemiologi terakhir tidak menunjukan distribusi tersebut. Tampaknya gangguan ini paling sering pada negara maju, dan mungkin ditemukan dengan frekuensi tertinggi pada wanita muda yang profesinya memerlukan kekurusan, seperti model atau penari balet.3
2.3. Etiologi
Penyebab anoreksia belum diketahui pasti, tetapi faktor biologis, sosial dan psikologi tampaknya memegang peranan penting dalam penyebab anoreksia nervosa.
a. Faktor biologis
Opiat endogen mungkin memberikan konstribusi pada penyangkalan dan keadaan lapar pasien anoreksia nervosa. Penelitian sebelumnya menunjukkan peningkatan berat badan yang berarti pada beberapa pasien yang diberi opiat antagonis.
Kelaparan menyebabkan banyak perubahan biokimia, beberapa diantaranya juga ditemukan pada pasien depresi, seperti hiperkortisolemia dan nonsupresi oleh deksametason. Terjadi penekanan fungsi tiroid, amenore, yang mencerminkan penurunan kadar hormonal. Perubahan hormonal ini yang mengendalikan masalah mood, dan selera makan. Kelainan tersebut dapat dikoreksi dengan pemberian makanan kembali.3
b. Faktor sosial
Penderita menemukan dukungan untuk tindakan mereka dalam masyarakat yang menekankan kekurusan dan latihan. Tidak berkumpul dengan keluarga adalah spesifik pada anoreksia nervosa. Pasien dengan anoreksia nervosa kemungkinan memiliki riwayat keluarga depresi, ketergantungan alcohol, atau suatu gangguan makan.3
c. Faktor psikologis dan psikodinamis
Anoreksia nervosa tampaknya merupakan suatu reaksi terhadap kebutuhan pada remaja untuk menjadi tuntutan remaja untuk kebebasan yang lebih dan peningkatan fungsi sosial dan sexual mereka. Pasien anoreksia nervosa umumnya kurang percaya diri, banyak dari mereka merasa tubuh mereka dibawah kontrol orang tua mereka. Melaporkan diri sendiri mungkin merupakan usaha untuk mendapat pengakuan sebagai orang yang spesial dan unik.
Klinis psikoanalitik yang mengobati pasien anoreksia nervosa umumnya setuju bahwa pasien-pasien muda tidak dapat berpisah secara psikologi dengan ibu mereka. Pasien pasien anoreksia nervosa merasa keinginan makan adalah suatu kerakusan dan tidak bisa diterima. Oleh karena itu, keinginan tersebut harus diabaikan. Orang tua merespon hal ini dengan ketakutan apakah anak mereka akan makan dan pasien mengabaikan ketakutan orang tua mereka.3
2.4. Patofisiologi
Anoreksia nervosa merupakan akibat dari interaksi antara faktor biologis, psikologis, dan social, yang cenderung mengenai wanita dibanding pria. Beberapa penelitian juga manyatakan bahwa angka kelainan ini lebih tinggi pada kembar monozigot dibanding dizigotik, yang mengindikasikan bahwa faktor biologis berperan penting.4
Secara psikologis, pasien praremaja yang mengidap anoreksia nervosa memiliki insiden dari pemorbid gangguan cemas yang tinggi. Munculnya penyakit ini selama pubertas telah menimbulkan teori bahwa, dengan menerapkan kontrol terhadap berat badan dan asupan makanan, remaja berusaha untuk mengkompensasi kekurangan otonomi dan individualitas.
Hipotesis neurobiologist mengungkapkan bahwa ganggguan jalur serotonergik pada otak memediasi perkembangan anoreksia nervosa dan dapat mempengaruhi koeksistensi dari gangguan psikologis yang lainnya.4
Berbagai faktor psikologis telah terbukti berhubungan dengan anoreksia nervosa. Rasa harga diri yang rendah sering kali berperan penting dalam munculnya gangguan ini. Penurunan berat badan seringkali dipandang sebagai suatu pencapaian dan harga diri akan menjadi sangat bergantung pada ukuran tubuh. Terdapat hubungan yang jelas antara gangguan makan dengan gangguan mood. Pada beberapa kasus, depresi mayor dapat terjadi karena kurangnya nutrisi. Individu dengan anoreksia nervosa akan mengalami penurunan spontanitas dalam situasi sosial dan mengalami pembatasan emosional.4 Pasien dengan gangguan anoreksia nervosa cenderung memiliki persepsi “kegemukan meskipun berat badan normal ataupun cenderung kurus”. Berbagai usaha untuk mengoreksi persepsi ini melalui retriksi asupan makan atau meminum obat pencahar yang dapat mengakibatkan malnutrisi yang progresif dan juga kelaparan. Malnutrisi yang diikuti dengan kelaparan akan mengakibatkan terjadinya defisiensi protein, vitamin, hipoglikemia dan ganngguan pada berbagai system organ. Selain itu kelaparan juga dapat memicu pelepasan dari opioid endogen, hiperkortisolemia, dan supresi dari fungsi tiroid. Gangguan nuroendokrin mengakibatkan terjadinya hambatan puberitas, amenorrhea, anovulasi, level estrogen yang rendah, peningkatan growth hormone, penurunan anti diuretic hormone (ADH), hiperkarotenemiaaa dan hipotermia. Penurunan kadar gonadotropin dan hypogonadism juga dapat terjadi pada pria yang mengalami anoreksia nervosa.4
Efek terhadap kardiovaskulaar antara lain adanya mitral valve prolapsed, disiritmia supraventrikular dan ventricular, bradikardia, hipotensi orthostatic dan shok akibat congestive heart failure. Gangguan renal endokrin yang terlibat antara lain penuruan laju filtrasi glomerolus, peningkatan BUN, edema, asidosis dengan dehidrasi, hipokalemia, dan hiperaldosteronism. Ganggua pencernaan meliputi konstipasi, penghambatan pengosongan lambung dan dilasi lambung. Pasien yangmenginduksi muntah juga akan mengakibatkan erosi enamel dental, trauma palatal, pembesaran parotid, esofagitis, Mallory-Weiss lesions, dan peningkatan kadar transaminase.4

2.5. Manifestasi klinis
Anoreksia memiliki efek yang membahayakan baik dari segi psikologis maupun tingkah laku seseorang dan dapat mempengaruhi anggota keluarganya. Pasien yang menderita anoreksia akan mengalami penurunan berat badan yang dramatis dan bisa menyebabkan depresi dan penarikan diri dari lingkungan sosialnya.5
Berikut manifestasi klinis individual dengan anoreksia nervosa dari segi psikologis dan tingkah lakunya :
- Depresi
- Penarikan diri dari lingkungan sosial
- Sensitif
- Mudah tersinggung
- Gangguan tidur
- Mudah lelah
- Penurunan konsentrasi dan atensi
- Obsesi terhadap bentuk tubuh, makanan, dan berat badan
- Gangguan mood
- Cemas
- Gangguan personalitas

Gejala anoreksia biasanya berhubungan dengan diagnosis utama lainnya seperti gangguan depresi, mood dan personalitas. Gejala komplikasi anoreksia nervosa biasanya disebabkan oleh kelaparan sehingga mengakibatnya terganggunya organ-organ dalam tubuh.5
a. Gejala system kardiovaskular dan pembuluh darah : bradikardia, penurunan tekanan darah, aritmia.
b. Gejala system GI : konstipasi, nyeri abdomen.
c. Gejala system endokrin : gangguan siklus haid atau ammenorhea.
d. Gejala system musculoskeletal : ostopenia dan peningkatan resiko fraktur tulang.
e. Gejala system hemato : anemia dan leucopenia yang menyebabkan peningkatan resiko infeksi.
f. Gejala system hepato : peningkatan rasio enzim ALT dan GGT, disfungsi hati akut.

Pada pemeriksaan fisik orang dengan Anorexia akan ditemukan tanda-tanda berikut :
- Penurunan berat badan yang drastis.
- Kulit kering dan bersisik.
- Rambut berbulu halus pada wajah, punggung, lengan, dan kaki.
- Sering muntah.
- Hilangnya gigi karena seringnya melakukan pengkikisan enamel gigi.
- Tergangunya suhu tubuh.


Gambar 1. Efek anoreksia pada seluruh tubuh.

2.6. Diagnosis anoreksia nervosa
Untuk suatu diagnosis yang pasti, dibutuhkan semua hal-hal seperti dibawah ini
a. Berat badan tetap dipertahankan 15% dibawah yang seharusnya (baik yang berkurang maupun yang tak pernah dicapai), atau “Quetelet’s body-mass index” adalah 17,5 atau kurang (Quetelet’s body-mass index = berat [kg]/ tinggi [m]2 ). Pada penderita pra-pubertas bisa saja gagal mencapai berat badan yang diharapkan selama periode pertumbuhan.
b. Berkurangnya berat badan dilakukan sendiri dengan menghindarkan makanan yang mengandung lemak dan salah satu atau lebih dari hal-hal yang berikut ini:
- Merangsang muntah oleh diri sendiri;
- Menggunakan pencahar (urus-urus);
- Olah raga nerlbihan;
- Memakai obat penekan nafsu makan dan / atau diuretika
c. Terdapat distorsi “body-image” dalam ben tuk psikopatologi yang spesifik dimana ketakutan gemuk terus menerus menyerang penderita, penilaian yang berlebihan terhadap berat badan yang rendah.
d. Adanya gangguan endokrin yang meluas, melibatkan “hypothalamic-ptuitary-gonadal axis” dengan manifestasi pada wanita sebagai amenore dan pada pria sebagai kehilangan minat dan potensi seksual. (suatu pengecualian adalah pendarahan vagina yang menetap pada wanita yang anoreksia yang menerima terapi hormon, umumnya dalam bentuk pil kontrasepsi). Juga dapat terjadi kenaikan hormon pertumbuhan, naiknya kadar kortisol, perubahan metabolisme periferal dari hormon tiroid, dan sekresi insulin abnormal.
e. Jika onset terjadinya pada masa pra-pubertas, perkembangan pubertas tertunda, atau dapat juga tertahan (pertumbuhan berhenti, pada anak perempuan buah dadanya tidak berkembang dan terdapat amenore primer; pada anak laki-laki genitalnya tetap kecil). Pada penyembuhan, pubertas kembali normal, tetapi “menarche” terlambat.5,6

Kriteria nyata untuk anoreksia nervosa ditemukan di asosiasi psikiatris Amerika Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Ada empat kriteria dasar untuk mendiagnosis anoreksia nervosa yang memiliki karakteristik:
1. Penolakan untuk memelihara berat badan pada atau di atas minimal berat badan normal menurut umur dan tingginya ( pemeliharaan suatu berat badan kurang dari 85% dari berat badan yang diharapkan).
2. Suatu ketakutan yang tinggi untuk meningkatkan berat badan atau menjadi gemuk, sehingga orang tersebut menjadi underweight.
3. Pesepsi diri yang nyata sekali disimpangkan, penekanan yang berlebihan pada berat badan di dalam penilaian diri, dan berat badan yang berkurang tidak diakui dengan sepenuhnya.
4. Pada wanita-wanita yang mulai siklus haid mereka, sedikitnya tiga periode yang berurutan tertunda (amenorrhea), atau periode haid terjadi hanya setelah hormon diatur.
DSM-IV-TR lebih lanjut mengidentifikasi dua subtipe dari anoreksia nervosa. Pada tipe peminum minuman keras atau purging (binge-eating atau purging), individu secara teratur terlibat dalam meminum minuman keras atau perilaku purging yang mengakibatkan muntah yang ditimbulkan oleh diri sendiri atau penyalahgunaan dari obat pencuci perut, obat diuretika, atau enema sepanjang episode dari anoreksia. Pada tipe restriksi, individu sangat membatasi masukan makanan tetapi tidak secara teratur melibatkan perilaku yang tampak pada tipe binge-eating.5,6


Gambar 2. Gambaran orang dengan anoreksia nervosa.

2.7. Penatalaksanaan pada anoreksia nervosa
Sejak pasien telah didiagnosis anoreksia nervosa, pembentukan tim dalam mengobati pasien merupakan tindakan awal yang diperlukan. Anggota tim tidak hanya terdiri dari dokter, melainkan psikolog, konselor dan dietitans. Dukungan keluarga juga menjadi penentu dalam keberhasilan penatalaksanaan pasien. Penatalaksanaan pasien anoreksia nervosa terdiri dari 3 langkah, yang pertama adalah mengembalikan kondisi pasien agar lebih baik, kedua memulai menasihati psien untuk memakan lebih banyak lagi, dan mengubah pola pikir pasien terhadap dirinya dan makanan.6

Pada pasien yang mengalami penurunan berat badan yang parah hingga menganggu fungsi organ, pasien harus dibawa ke rumah sakit untuk mengobati malnutrisinya, pemberian makanan melalui intravena ataupun tube sangat diperlukan.Hal ini biasanya dibantu oleh seorang dietitans. Penambahan berat badan 1-3 pound per minggu merupkan tujuan utama dalam mengobati malnutrisi. Kadang meningkatkan berat badan dilakukan dengan cara mengatur waktu makan, mengurangi aktifitas, dan meningkatkan aktivitas sosial. Pada seseorang yang telah menderita anoreksia selama bertahun-tahun, penatalaksanaan di lakukan dengan tujuan memperlambat atau mencegah kambuhnya gejala yg semakin parah.Selain mengobati malnutrisi pasien, penyakit sekunder yang mungkin telah mengganggu fisiologi organ tertentu juga harus ditangani.6

Walaupun tidak ada obat yang diidentifikasi dapan secara definitif mengurangi paksaan untuk lapar, obat-obat seperti olanzapine (Zyprexa, Zydis) , risperidone (Risperdal), dan quetiapine (Seroquel) merupakan obat-obat yang sering digunakan untuk menstabilkan mood dan biasa digunakan untuk mengobati schizoprenia mungin dapat berguna dalam mengobati anoreksia. Obat-obat ini membantu mrningkatkan berat badan dan menstabilkan gejala-gejala emosional seperti gelisah dan depresi. Beberapa obat anti depresant selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) juga membatu mempertahankan berat badan yang telah naik serta memiliki keuntungan terhadap menstabilkan emosi pada pasien anoreksia.7

Komponen kedua yang penting dalam penatalaksanaan anoreksia adalah konseling. Hal ini biasanya dilakukan oleh seorang psikiater atau psikolog. Konseling sangat penting dalam penatalaksanaan anoreksia , tujuannya adalah mengidentifikasi pemikiran negatif yang menyebabkan gangguan makan dan menggantinya dengan pemikiran yang lebih sehat serta mengurangi pemikiran-pemikiran yang salah. Tujuan lain dalam koseling adalah mengajarkan pasien dalam menghadapi masalah dengan orang lain, stress dengan cara mengatur emosi tanpa menghancurkan diri sendiri.
Beberapa contoh lain dari terapi psikologi juga digunakan dalam megobati pasien anoreksia, seperti terapi individual, terapi perilaku cognitif, terapi grub dan terapi keluarga. Terapi ini pernah d laporkan berhasil dalam pengobatan anoreksia.Pada orang dewasa, menurut penelitian Maudsley, terapi keluarga merupakan cara yang paling efektif dibanding terapi lainnya, suatu pedoman dari tim kesehatan mental profesional juga dikatakan keluarga membantu pasien lebih mencintai makanan dengan cara-cara yang sehat.6
Konseling pada pasien juga diarahkan pada masalah yang melatarbelakangi pasien menderita anoreksia, seperti alasan perfectionism (terlalu mengharapkan kesempurnaan) dan persepsi pribadi yang salah. Masalah keluarga juga bisa menjadi penyebabnya. Edukasi nutrisi diperlukan untuk memberikan alternatif management berat badan pada pasien. Grub konseling ini membantu pasien menjalani peroses perbaikan. Tujuan dari konseling ini adalah membatu pasien menerima dirinya dan menjalani kehidupan sehat baik dari segi psikis ataupun emosional.6


BAB III
KESIMPULAN

Anoreksia nervosa merupakan suatu gangguan yang berpotensi mengancam nyawa akibat kelaparan dan penurunan berat badan yang drastis. Ciri khas kelainan ini adalah mengurangi berat badan dengan sengaja, dipacu atau dipertahankan oleh penderita.1 Gangguan makan dalam berbagai bentuk telah dilaporkan sampai 4 persen pelajar remaja dan dewasa muda. Anorexia nervosa telah dilaporkan lebih seing terjadi selama beberapa dekade belakangan ini dibandingkan dimasa lalu, dengan meningkatnya laporan gangguan pada anak perempuan pra pubertas dan pada laki-laki. Anoreksia nervosa diperkirakan terjadi pada kira-kira 0,5 sampai 1 persen gadis remaja. Gangguan ini terjadi 10 sampai 20 kali lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki. Penyebab anoreksia belum diketahui pasti, tetapi faktor biologis, sosial dan psikologi tampaknya memegang peranan penting dalam penyebab anoreksia nervosa. 3
Anoreksia nervosa merupakan akibat dari interaksi antara faktor biologis, psikologis, dan social, yang cenderung mengenai wanita dibanding pria. Beberapa penelitian juga manyatakan bahwa angka kelainan ini lebih tinggi pada kembar monozigot dibanding dizigotik, yang mengindikasikan bahwa faktor biologis berperan penting.4 Secara psikologis, pasien praremaja yang mengidap anoreksia nervosa memiliki insiden dari pemorbid gangguan cemas yang tinggi. Hipotesis neurobiologist mengungkapkan bahwa ganggguan jalur serotonergik pada otak memediasi perkembangan anoreksia nervosa dan dapat mempengaruhi koeksistensi dari gangguan psikologis yang lainnya.4 Berbagai faktor psikologis telah terbukti berhubungan dengan anoreksia nervosa. Rasa harga diri yang rendah sering kali berperan penting dalam munculnya gangguan ini. Penurunan berat badan seringkali dipandang sebagai suatu pencapaian dan harga diri akan menjadi sangat bergantung pada ukuran tubuh. Terdapat hubungan yang jelas antara gangguan makan dengan gangguan mood. Pada beberapa kasus, depresi mayor dapat terjadi karena kurangnya nutrisi. Individu dengan anoreksia nervosa akan mengalami penurunan spontanitas dalam situasi sosial dan mengalami pembatasan emosional.
Pasien yang menderita anoreksia akan mengalami penurunan berat badan yang dramatis. Manifestasi klinis individual dengan anoreksia nervosa dari segi psikologis dan tingkah lakunya: depresi, penarikan diri dari lingkungan social, sensitive, mudah tersinggung, gangguan tidur, mudah lelah, penurunan konsentrasi dan atensi, obsesi terhadap bentuk tubuh, makanan, dan berat badan, gangguan mood, cemas, gangguan personalitas. Pada pemeriksaan fisik orang dengan anoreksia akan ditemukan tanda-tanda berikut: penurunan berat badan yang drastis, kulit kering dan bersisik, rambut berbulu halus pada wajah, punggung, lengan, dan kaki, sering muntah, hilangnya gigi karena seringnya melakukan pengkikisan enamel gigi, tergangunya suhu tubuh.5
DSM-IV-TR lebih lanjut mengidentifikasi dua subtipe dari anoreksia nervosa. Pada tipe peminum minuman keras atau purging (binge-eating atau purging), individu secara teratur terlibat dalam meminum minuman keras atau perilaku purging yang mengakibatkan muntah yang ditimbulkan oleh diri sendiri atau penyalahgunaan dari obat pencuci perut, obat diuretika, atau enema sepanjang episode dari anoreksia. Pada tipe restriksi, individu sangat membatasi masukan makanan tetapi tidak secara teratur melibatkan perilaku yang tampak pada tipe binge-eating.5,6
Sejak pasien telah didiagnosis anoreksia nervosa, pembentukan tim dalam mengobati pasien merupakan tindakan awal yang diperlukan. Anggota tim tidak hanya terdiri dari dokter, melainkan psikolog, konselor dan dietitans. Dukungan keluarga juga menjadi penentu dalam keberhasilan penatalaksanaan pasien. Penatalaksanaan pasien anoreksia nervosa terdiri dari 3 langkah, yang pertama adalah mengembalikan kondisi pasien agar lebih baik, kedua memulai menasihati psien untuk memakan lebih banyak lagi, dan mengubah pola pikir pasien terhadap dirinya dan makanan.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahkonen, Anna Keski. 2007. Epidemiology and Course of Anoreksia Nervosa in the Community. Am J Psychiatry 2007; 164:1259–126.
2. National Eating Disorder Association. 2005. Anoreksia Nervosa. www.natonaleatingdisorder.org.
3. Kaplan Sadock. Sinopsis Psikiatri Jilid 2. 1997. Jakarta: Binapura Aksara.
4. Cecily Lynn Betz, Linda A. Sowden. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed 5. 2009. Jakarta: EGC.
5. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Edisi I. Jakarta: Departemen Kesehatan. 1993.
6. Diagnostic Criteria from DSM IV. 1st ed. Washington: American Psychiatric Association. 1994.
7. Katzung: Basic and Clinical Pharmacology, 9th ed. Lange. 2005.